2010年2月4日衛生部發布了《病歷書寫基本規范》，有關護理記錄的內容及要求有如下變化。

1、取消了“一般護理記錄單”   住院病歷書寫內容及要求中的第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。護理工作的記錄體現在體溫單和醫囑單上。

2、保留“危重癥護理記錄單”

病程記錄中第(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

取消了“一般護理記錄單”將會帶來些什么呢？

作為一名一直從事臨床護理的護士，首先是贊成的因素總比擔心的因素要多得多，因為從此不必做那些讓人煩的文字工作，要知道臨床工作中用于書寫護理記錄的時間要占近一半的時間，對于目前繁重的護理工作來說是一件很好的事，但是作為一名從事多年工作的職業護士，仍然有很多擔心。

首先擔心的是護士的工作將如何得到法律的保護。簡單地說，護士也從此失去了為自己的工作行為做證明的證據，沒有了客觀的起法律效力的病歷做保障，又將如何在有爭議的糾紛中為護士講話。打個比方吧。一個非病危、病重的患者突然出現呼吸困難很快死亡，而護士在此觀察到了呼吸的變化也及時向有關醫生進行了匯報并作了護士職責權限內的簡單處理，可醫生因各種原因沒有及時給予處理而導致了病人失去了最佳的搶救時間而出現了無可挽回的情況，醫生又會以不知道或沒聽到護士匯報等情況來推卸責任，而家屬對搶救無力的護士也會產生埋怨和誤解。如果這時有一個很詳細的護理記錄單記錄了護理的全過程，這將對護士是一個有力的保護。要知道盡管我們有的護士的水平不低于有些醫生，也有權在緊急情況下采取一些必須的醫療措施，但這個度能把好了才行，對于一些剛工作的護士來說多一事還是少一事的好，這最后受害的還是患者。在國外�？谱o士的權限都有明確的規定，而在我國專科護士的發展才剛剛起步，如此超前的規定是不是下得過早了！

其次擔心的將有障于護理事業的發展。要知道護理專業也是一門科學，三分治療七分護理不是僅僅是執行醫囑，護理事業的發展需要多年工作的開拓與研究，而每天做些機械性的工作常常會導致一些護士只知其然不知其所以然，只知道如何做，不知道為何這么做？沒有每天的文字書寫將會讓一些護士沒有必要重視理論的學習了。資料的收集將是護理科研不可缺少的一部分，如果我們僅僅根據醫囑及醫生書寫的病歷來作為護理科研的資料是會大大減弱我們護理專業的獨立性。

所以《病歷書寫基本規范》的出臺給我們護理領導們帶來新的挑戰！