一、護理記錄單書寫要求

一般要求：

①頁面清潔，字體工整，表述準確，語句通順，重點突出，涂改符合要求，無錯別字，簽全名。

②記錄客觀、真實、準確、完整、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)專科特點，符合護理常規(guī)要求。

③危重病人要準確記錄每一單位時間內(nèi)的病情動態(tài)變化，時間具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護理措施等。 

④護理級別書寫次數(shù)要求記錄

 一級護理病人1~2記錄一次

 二級護理病人3~4記錄一次

 三級護理病人5~6錄一次

 如遇病情變化或有特殊檢查治療，飲食種類改變隨時記

 注意：評估時相應(yīng)時間欄內(nèi)應(yīng)記錄生命體征

⑤首次護理記錄應(yīng)與當班完成，出院時有小結(jié) 。

2、一般患者護理記錄單，新入院病人應(yīng)記錄：時間、生命體征、入科方式、主訴、癥狀、體征主要病情等，主要治療原則、處置情況、護理級別、飲食。

3、危重病人要準確記錄每一單位時間內(nèi)的病情動態(tài)變化，時間具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護理措施等。

4、另外：特殊檢查（與疾病診斷有直接幫助的）要記錄，例如，病理結(jié)果示××，胃鏡示××，彩超示××，CT示××。

5、護理措施及效果評價

原則上是有護理措施就得有效果評價。

護理措施就是護士按照護理常規(guī)要求，為病人采取的有助于減輕病人痛苦，幫助疾病恢復(fù)的一種有效的措施。

例如：定時翻身，按摩受壓皮膚，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

半坐臥位有利于口腔、頸、胸、腹部手術(shù)；心、肺疾患出現(xiàn)呼吸困難

發(fā)紺后，呼吸衰竭、氣胸；

頭高位有利于腦出血恢復(fù)期，神經(jīng)外科手術(shù)后病人（一般病人）15~30°。

平臥位，適用于昏迷病人，頭偏向一側(cè)，胸、腰、椎手術(shù)后，疝修

下肢靜脈曲張術(shù)后平臥位，患者抬高30~40°等。

發(fā)燒病人物理降溫均屬于護理措施。

6、出入液量記錄

正常人每天液體攝入量與排出量保持動態(tài)平衡，當病人休克、大面積燒傷、大手術(shù)后或患有心臟病、腎臟病、肝硬化腹水等疾病時，需記錄病人晝夜攝入和排出液量，成為了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的重要依據(jù)。因此護士必須及時準確地做好這項工作。

記錄內(nèi)容與要求：

每日攝入量

包括每日飲水量、輸液量、輸血量，記錄要準確，病人飲水容器應(yīng)固定，并測定容量。固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個，米飯一碗50g等。

每日排出量

包括糞便和尿量。對尿失禁的病人，應(yīng)給予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可記錄每次尿量，24h計總量。此外對其他排出液，如胃腸減壓吸出液、胸腹腔吸出液、嘔吐液、傷口滲出液、引流的膽汁等，也應(yīng)作為排出量加以測量和記錄。

記錄方法：

嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行

夜班護士按規(guī)定時間（7Am）總結(jié)24h的出入液量并用藍鋼筆填寫在體溫單的專欄內(nèi)。

7、總之：

①有針對性地記錄病人自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況。

②記錄病情變化癥狀、體征。此項記錄體現(xiàn)與護理有關(guān)的身體評估內(nèi)容。例如：心衰病人，醫(yī)生查體重點是心臟和肺，心臟聽診有無奔馬律、肺羅音等；而護士要觀察尿量、飲食、輸液量、測量體重等，用以觀察病情是否轉(zhuǎn)歸。

③記錄化驗檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情。不要求寫主觀分析內(nèi)容。

④護理操作的內(nèi)容應(yīng)記錄操作時間，關(guān)鍵的步驟等。

⑤臨時給藥應(yīng)記錄藥名、劑量、服藥后病人反應(yīng)，從而能體現(xiàn)護理程序的連貫性。

⑥病人有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，觀察同樣也是醫(yī)囑，要記錄醫(yī)生的全名囑觀察的內(nèi)容。

⑦記你所做的事、做你所寫的，沒有做的不能記錄，記錄的內(nèi)容，可作為法律依據(jù)來舉證，以保護護士的合法權(quán)益。

二、手術(shù)護理記錄單

1、頁面清潔，字跡工整，無錯別字。

2、頁面記錄的重點包括病人姓名，性別，年齡，藥物過敏史，手術(shù)名稱，手術(shù)時間，病人術(shù)前意思，手術(shù)體位，術(shù)中輸血，輸液情況，尿量，術(shù)后放置引流管情況，生命體征，皮膚情況，病人出室意思情況。

敷料，器械清點記錄準確無誤，術(shù)前，關(guān)前，關(guān)后核對數(shù)目相符。

巡回，器械護士簽全名。

三、護理記錄單存在的問題

1、病情記載太簡單，只有主訴，無癥狀，體征等，主動詢問病人的少。

2、護士對主觀與客觀判斷有混淆。如果病人是主觀感受，必須注明“患者主訴……”。例如，“病人血壓偏高”為主觀記錄，護士只描述血壓的測量數(shù)值，不加評估。

3、排泄物、引流物、嘔吐物性質(zhì)未描述。例如，咳嗽、咳痰、痰的性質(zhì)、顏色、量是否帶血等無應(yīng)描述。

4、出入量記錄不準確，只記錄輸液量，未記錄飲食量。

5、神經(jīng)系統(tǒng)疾病未描述病人大小便及有無惡心、嘔吐情況。

6、病情記錄不真實，同一疾病病人，二次入院病情描述與第一次入院截然不同。楣欄中所填寫診斷與入院診斷不相符。有病情變化時，用藥處理，找不到與診斷有關(guān)的內(nèi)容。

7、 只注重專科疾病，忽視整體評估。例如：“支氣管患者，專科描述咳嗽、咳痰等癥狀，下面出現(xiàn)糖尿病飲食。還有，糖尿病患者合并眼底出血，在內(nèi)科住院時，護士 記錄“患者自訴口干、口渴、睡眠差，指導(dǎo)患者×××××等等。幾天后，轉(zhuǎn)入眼科病房治療，眼科護理記錄是“患者主訴雙眼視物不清一年，查視力為0.01……”。幾天之內(nèi)患者入住兩個病區(qū)，但護理記錄判若兩人。說明護士沒有全面評估病人，只重視專科疾病。再例如：診斷“慢支”，結(jié)果出現(xiàn)糖尿病飲食等。

8、個別護理措施缺乏效果評價

9、抄襲醫(yī)療記錄：護士擔心護理記錄與醫(yī)療記錄不符，會給自己引起麻煩。例如：“護理記錄單出現(xiàn)心前區(qū)吹風樣雜音，兩肺濕羅音”等，這說明護士對護理記錄是護士對病人病情變化的客觀記錄缺乏認識。