一般患者護理記錄
一般患者護理記錄（一）
護理記錄該怎樣書寫，到目前還沒有一個統一的標準，希望各位同行能在此交流書寫經驗，互通有無，共同提高。現將我們科室書寫的護理記錄發上來，請各位指教。
我們新入院的病人，每班記錄一次，連續記錄3次；手術病人，術后每班記錄一次，每天3次，連續記錄3天；一級護理3天記錄1次，二級護理5天記錄1次，三級護理每周記錄1次，病情變化、特殊治療隨時記錄。
一般患者護理記錄（二）
2006-10-01 10：10
患者因車禍致傷頭部昏迷伴傷口出血1小時來院就診，行顱腦CT檢查后以“急性硬膜下血腫、顱骨骨折收入院于09：40。即刻通知王某醫生。患者青年女性，昏
迷狀態，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑 毫米，對光反應遲鈍，右側瞳孔直徑 毫米，對光反應消失，體溫、脈搏、呼吸、血壓
，左枕部見一 頭皮血腫及一長 傷口，四肢無活動，無藥物過敏史。入院后遵醫囑給予止血劑靜脈滴入，速尿 靜脈注射，醫囑通知10：10在全麻下行
開顱硬膜下血腫清除術，對患者家屬進行入院宣教及術前健康教育，留置尿管，阿托品 、魯米那鈉 肌肉注射，10：00手術室護士接患者去手術室。
簽名
一般患者護理記錄（三）
因為有數值文章就發不上來，所以文章里的數值都刪掉了，特此說明。
10-01 14：00
患者于10：15在全麻下行開顱硬膜下血腫清除術，于13：45術畢返回病房，患者呈昏迷（麻醉未醒）狀態，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑
，對光反應遲鈍，右側瞳孔直徑 ，對光反應消失，體溫、脈搏、呼吸、血壓 ，術中置左側硬膜下血腫腔引流管一根，有暗紅色血性液流出量約 ，右
側硬膜外引流管一根，有暗紅色血性液流出量約 ，四肢無活動，術后遵醫囑給予一級護理，禁飲食，頭部冰帽降溫，持續導尿，頭部引流管接無菌袋，持續低流
量吸氧，持續心電監護，持續脈搏血氧飽和度監測，六聯觀察每兩小時一次及脫水降顱內壓、止血、維生素、能量合劑、抑制胃酸分泌等藥物治療。心電監護示竇性
心律，律齊，心率 ，SpO2 %。
（簽名）
10-01 14：30
遵醫囑于14：05給患者做TAT、頭孢曲松皮試，二十分鐘后觀察皮試結果均為陰性，通知×××醫生，給予抗生素靜脈滴入，TAT 肌肉注射。
（簽名）
10-01
15：00竇性心律，律齊，心率 ，血壓 ，SpO2 %，心率快，血壓高已通知王某醫生，囑繼續觀察。
（簽名）
16：00
患者呈昏迷（麻醉未醒）狀態，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑，對光反應遲鈍，右側瞳孔直徑，對光反應消失，體溫、呼吸
次/分，竇性心律，律齊，心率 次/分，血壓 ，SpO2
%。頭部敷料包扎固定好，無滲出，引流管通暢，左側硬膜下血腫腔引流管引出暗紅色血性液約 ，右側硬膜外引流管引出暗紅色血性液約
，吸氧管通暢，氧流量 ，尿管通暢引出淡黃色尿液，四肢無活動，皮膚受壓處無褥瘡發生。
（簽名）
17：00竇性心律，律齊，心率 ，血壓 ，SpO2 %。（簽名）
18：00 患者呈昏迷（麻醉未醒）狀態，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑 ，對光反應遲鈍，右側瞳孔直徑 ，對光反應消失，體溫、呼吸，竇性心律，律齊，心率 次/分，血壓 ，SpO2 %。體溫高已通知 某某醫生。
（簽名）
18：05遵醫囑給予安痛定 肌肉注射。 （簽名）
18：40體溫 （簽名）
19：00竇性心律，律齊，心率 次/分，血壓 ，SpO2 %，體溫 。
（簽名）
20：00 患者呈昏迷（6小時后記錄現在意識狀態）狀態，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑 ，對光反應遲鈍，右側瞳孔直徑 ，對光反應消失，體溫 、呼吸 ，竇性心律，律齊，心率 ，血壓 SpO2 。
（簽名）
21：00竇性心律，律齊，心率 ，血壓 ，SpO2 。（簽名）
22：00 患者呈昏迷狀態，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑 ，對光反應遲鈍，右側瞳孔直徑 ，對光反應消失，體溫 呼吸 ，竇性心律，律齊，心率 ，血壓 ，SpO2 。
（簽名）
10-02 04：30
患者四肢抽搐，即刻通知王某醫生，遵醫囑于04：25給予安定 靜脈注射后緩解。
（簽名）
10-02
07：00
患者呈昏迷狀態，時有躁動，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑 ，對光反應靈敏，右側瞳孔直徑 ，對光反應遲鈍，體溫
呼吸 ，竇性心律，律齊，心率 ，血壓
，SpO2 。頭部敷料包扎固定好，無滲出，引流管通暢，本班左側硬膜下血腫腔引流管引出暗紅色血性液約 ，17小時引出 ，右側硬膜外引流管引出
暗紅色血性液約 ，17小時引出 ，兩側17小時共引出 ，吸氧管通暢，氧流量 ，尿管通暢引出淡黃色尿液，四肢活動好，皮膚受壓處無褥瘡發生。
（簽名）