1  護理文件書寫的重要性
  隨著社會的發展，人們的法律意識逐漸加強，在醫院里醫患糾紛逐漸升級，醫護人員隨時都可能成為潛在的被告。2002年國務院頒布《醫療事故處理條例》明確指出醫療行為引起的侵權訴訟實行“舉證責任倒置”因此醫療機構在沒有足夠合法、真實、有效的證據就意味著要承擔民事法律責任，護理文件已被納入病人有權復印的客觀資料也是在事故鑒定時必須向鑒定委員會提供的客觀材料之一。規范的記錄是舉證中證明護理行為是否及時恰當，是否導致不良后果的證據。任何遺漏、不真實、不規范都可使本來擁有的證據喪失。因此規范書寫護理文件、提高書寫質量是每位護理人員的責任和義務，也是為了保證護士和病人的合法權益。
2  護理記錄當中的質量問題  我院自2005年5月～2006年5月護理質量檢查中護理記錄單存在的共性問題如下：
2.1  主觀判斷多，客觀病情記錄少。如病人目前病情相對平穩、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等，護士應該真實客觀地記錄，不要加以主觀評價。
2.2  護理記錄不能體現護理行為，偏重于醫療專業，過多地記錄疾病生理變化治療過程。重復醫療醫囑、轉抄錄制甚至抄襲病程錄。而已經實施的護理措施，觀察的病情變化，護理文件又未體現。如遵醫囑予消炎、止喘、化痰等對證治療，完善相關檢查。無具體的病情觀察、護理措施。如有無紫紺、呼吸是否急促?咳嗽、咳痰情況、能否平臥，是否給以氧氣吸入等，護理記錄空泛，無實質內容，不能為醫療提供參考。
2.3  囑托性語言較多。如囑其每2小時翻身1次，加強口腔護理、保持床單整潔干燥、加強患肢功能鍛煉等。仿佛沒有護士在護理，讓人覺得護士在給家屬下護囑。記錄簡單，千篇一律。沒有體現因人施護和因病施護，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。護士如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權均未體現。如心梗病人和腦梗病人入院時護理記錄相雷同。
2.4  記錄不準確。如吐咖啡色液體少許，陰道流血不多，子宮收縮佳，囑其大量飲水。
2.5  連續性差，無動態觀察記錄。如生命體征平穩，血壓平穩，詞語含糊。前一班次出現的病情變化、存在的護理問題、采取的護理措施在下一個班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進一步采取措施未做連續交待。
2.6  記錄不完善，護士隨時記錄意識不強。有的只是機械地按照規定中頻次記錄，對臨時性病情觀察，護理措施記錄少或漏記，夜班尤為突出。關鍵的內容漏記。如消化道出血病人大便顏色性狀，腦出血病人神志、瞳孔、肢體肌力、感覺，使用利尿劑病人的尿量等漏記。
2.7  基礎護理內容記錄較少。如假性導尿病人陰囊、陰莖皮膚情況，禁食病人口腔黏膜情況，臥床病人防褥護理無記錄。
2.8  護理記錄與醫療記錄不一致，甚至相脫節。尤其在臨床表現、病情變化方面，搶救時間、病情描述不一致。這與護士和醫生的溝通不夠，護士參與醫生查房、病情討論不夠有關。
2.9  書寫不規范，字跡潦草，簡化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現象，有的語法錯誤，邏輯混亂，應用非醫學術語，口語化表達，隨意性大。如心三聯、雙克、繼觀、神清。
2.10  法律意識淡漠，缺乏自我保護意識。①如病情發生變化護士匯報醫生，執行口頭醫囑未做任何記錄，有的醫生要求觀察未做處理，護士也未做任何記錄，后果不堪設想。②關鍵的數據、執行時間等涂改。
3  護理文件書寫的原則
  總體上要求：客觀、準確、及時、完整、連續、合法。內容上要求：詳略得但當、條理清晰、用詞恰當。
客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實，不要硬性找問題。不對病人情況進行主觀分析，記錄患者的客觀資料。
準確性：要求數據準確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數據均要準確無誤。
4  護理記錄內容及要求
4.1  病人方面的資料
4.1.1  入院記錄：應記錄病人的主訴、簡要病史，與本次發病有關的過去史，采取的護理措施及效果。
4.1.2  術前記錄：術前護理準備，病人的準備，交待的注意事項等。
4.1.3  術后記錄：手術當天記錄手術時間、麻醉方式、回室后病人情況、各引流管是否通暢?在位?引流液的性狀、切口敷料滲液情況。體位、飲食、肛門排氣情況，根據手術部位有所側重。
4.1.4  患者新出現的情況：新出現的癥狀、心理感受：盡量用原話。如病人擔心明天的手術，病人訴切口疼痛。
4.1.5  特殊的檢查，有創傷性的操作：應記錄檢查名稱，操作名稱，時間，操作后病人的情況。如深靜脈置管、造影。
4.1.6  對患者病情有意義的資料。如有機磷農藥中毒病人的心率、瞳孔、皮膚顏色溫度等判斷是否阿托品化。休克病人血壓、神志、尿量、末梢循環，以判斷休克是否好轉。
4.2  護理措施：指已實施的護理措施。從病情觀察，健康教育，護理治療措施3個方面考慮。
4.2.1  護士所觀察的內容。如生命體征的變化，癥狀是否改善。如醫囑要求觀察的疼痛情況，陰道流血情況等記錄觀察結果。
4.2.2  護理治療措施：如物理降溫，吸氧，導尿，吸痰，對病情有治療作用的護理措施。
4.2.3  預防護理并發癥的護理措施：防褥護理予翻身排背4次，每次3分鐘，口腔護理2次，骨折臥床病人可記為協助抬臀2次。
4.2.4  幫助患者機能恢復的措施：如促進腸蠕動幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會病人做深呼吸。
4.2.5  臨時性給藥：記錄藥名，劑量，用藥后病人的反應。
4.2.6  危重患者的搶救記錄：詳細記錄搶救的具體措施及整個病情變化，如神志、生命體征、瞳孔，心肺復蘇，除顫，所用藥具體時間精確到分，并準確記錄停止搶救的時間。
4.2.7  健康教育，康復指導：記錄宣教的主要內容，宣教形式，康復功能鍛煉。
4.2.8  護士巡視查房：可記為09：00巡視病房、病人靜脈輸液暢46滴/分。
4.2.9  護理效果：沒有達到的預期效果和采取措施后已取得的效果及出現的不良反應，要如實記錄，以便于下一班繼續觀察和處理。記錄的原則，有護理措施就應有護理效果。如輸液反應等。
在醫患矛盾日益緊張的形式下，醫療糾紛發生后，患者隨時會發生搶奪病歷，當場封存病歷現象，護理記錄的每一個字、每一句話、每一個符合都會成為證據，都代表一份法律責任，因此護士提高護理文件書寫質量，已刻不容緩。