一、 書寫的方法及具體要求 
（一）所有住院病人護理記錄均要建立護理記錄單（一般或危重）。
（二）護理記錄單必須由有執業證的護士書寫并簽全名，無證人員不能單獨書寫或簽名，見習護士、無證人員書寫的護理記錄單必須由有執業證護理人員審閱、修改后畫斜線簽名，無證人員以分母簽名，有證人員以分子簽名。
（三）時間的書寫：應是書寫者提筆開始書寫的時間，不能提前或拖后，要事實求是，一天內只寫一次日期即可，其它只寫具體時間。
（四）格式的書寫：首次或病程開頭空二個字 ，以后書寫空半個字空隙即可，上下不撞線、簽名后應留有兩個字的空隙。
（五）統一使用鋼筆或簽字筆，統一顏色，一張護理記錄單上不能出現深藍、淺藍、深紅、淺紅的字跡。保持書面美觀、賞心悅目。上午7時到下午6點59分用蘭 筆，下午7時到上午6點59分用紅筆，應當文字工整，字體大小盡量保持一致，字跡清晰，不能龍飛鳳舞，不易辨認，即使是簽名也要整齊劃一，不能隨意行事， 不得涂改，若出現錯字時，應用原筆在錯字的上方劃雙橫線，將正確的字寫在上面，不必因一兩個錯字將整頁重新抄寫。一頁內涂改三處應重新書寫，代抄者要保留 原稿，一并放入病歷中，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，特別是關鍵數據有涂改或不清，如搶救時患者的心率、血壓、死亡的時間等，在法律上易 引起爭議。
（六）護理記錄單應存放在病歷夾中，書寫后歸位，以免濺到水漬、污漬。
（七）記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。一般情況下一級護理每天至少記錄一次，二級護理至少三天記錄一次，三級護理每周至少記錄一次。
（八）護理記錄中的診斷盡量用文字書寫，如有特殊，且確實是國際統一規定的，用符號書寫也可以，但是必須與醫療一致。
（九）在護理記錄單頁數排序方面，危重與護理記錄單互轉時應該連續編排，不需要重新再編頁數。
（十）首次病程、每頁病程及出院記錄護士長要在24小時檢查審閱并簽名。
（十一）數字一律有阿拉伯數字及公認的英文縮寫字母。
二、記錄的內容
首次護理記錄是指患者入院后由經管護士或值班護士書寫的第一次護理過程的記錄,要求在患者入院后4小時內完成。
首次護理記錄的內容包括：1、入院時間、入院方式、診斷；2、主訴不適癥狀；3、簡要病史，與本次發病有關的過去史；4、生命體征；5、護理查體獲得的陽 性體征；6、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）；7、護理級別；8、醫囑飲食要求；9、治療、護理措施實施情況及效果；10、重要的告知項目、效果。
不規范案例
　　2.4 5:30
　　以“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”為診斷入院。右手有一靜脈通路，靜滴5%GS 250ml、硝普鈉30mg，30ug/min，入病房時液體剩余200ml。口唇發紺，雙下肢輕度指壓痕。自訴“喘，呼吸費力，不能平 臥。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。心電監護示：竇律，心率110次/分。采血標本急檢腎功、離子。Ι級護 理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，硝普鈉調至50ug/min。行心電圖檢查，指導臥床休息，應在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過 大，應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示了解。中國護士網 www.qhzkw.net
存在問題：未記錄入院時間；未記錄入院方式；內容層次不清，混亂。

 首次護理記錄規范樣例 1
　　7:30
　 患者，男，40歲、于下午六時由家屬陪伴步入病房，診斷膽結石（脅痛）自訴：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查體溫：36.6度   脈搏：80次/分 呼吸:20次/分 血壓：107/75mmHg   
觀神志清，精神差，痛苦貌、面色微黃，舌淡紅、苔薄白、脈玄緊、2年前進食油膩食物后出現右上腹疼痛不適，治療后好轉（具體用藥不詳），2天前又出現右上 腹疼痛并向右肩部放射，來院就診B超單回報：結石性膽囊炎。入院后給予二級護理，禁食、應用抗生素，糾正水、電解質酸堿平衡、解痙治療，指導宜臥床休息， 講解疾病有關知識，入科宣教已做，患者及家屬表示了解。

首次護理記錄規范樣例 2
    10：00
患者，男、48歲、于晚九時由平車推入病房，診斷：骨盆骨折（骨折）留置尿管及靜脈液體由骨2科帶入，尿管固定完好，尿液清亮，正在靜脈液體 5%GS250ml+七葉皂苷鈉30mg 50滴/分，液體余約100ml。自訴車禍致會陰部疼痛并雙下肢活動障礙3天。查體溫36.3度，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓101/78 mmHg。觀患者神志清，精神差，面色微黃，舌淡紅苔薄白，脈虛細。入院后給2級護理，半流食，預防感染，止血，支持并抗休克治療。指導絕對臥硬板床休 息，按摩受壓部位1次/2小時，骨盆帶固定骨盆，指導講解疾病有關知識，入科宣教已做，患者及家屬表示了解。

首次護理記錄規范樣例 3
　　9:00
　　于8：30平車推入病房，診斷為“腦出血”。呈淺昏迷狀態，躁動，雙側瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏。左側肢體肌力Ⅴ 級，右側肢體肌力Ⅰ 級。心電監護示：竇律。特級護理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家屬同意后給予約束帶約束四肢。行術前準備，頭部備皮，采血交錯送檢。硝普鈉以 10ml/h輸液泵中。
首次記錄中如何書寫現病史
　　首次記錄中現病史的書寫原則為現病史與病情發展有必然聯系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經急診洗胃后入院；心梗患者經急診心肺復蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫院做闌尾切除術；嘔血病人在家嘔幾次，量多少。
 二、住院過程記錄
　　 　住院過程記錄的內容包括病情變化時患者的主訴，發生變化的生命體征，護理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護理措施及效果，重要的健康教育內容、效果等。
　住院過程記錄樣例
　　23:00
　　20:50患者自訴頭暈頭痛，測P92次/分，R22次/分，Bp170/120mmHg。通知值班大夫李大夫，給予心痛定10舌下含服，安慰患者不 要緊張，并告知藥物的作用。21：30自訴頭痛頭暈減輕， Bp140/95mmHg，告知患者及家屬注意休息，按時服藥，患者表示了解。
　（四）住院過程記錄中特殊情況的書寫
　　每日均要進行的護理觀察項目
　　首次護理記錄正常，以后無變化則不需描述；首次記錄有異常情況，則需記錄，直至正常或穩定，隨時變化隨時記錄。如：瞳孔等大正圓3mm，以后不必寫， 但要觀察，不正常了馬上記錄。對靜脈留置針穿刺部位的觀察，正常，則不需記錄，異常，如：皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出，則必須記錄。
時間性的護理操作
　　如病情穩定，可每班在交班前總結性書寫護理的頻次、效果。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫。引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml。
手術前記錄
應重點記錄患者擬行手術的名稱、病情和心理狀態，術前護理準備，病人的準備，主要健康教育內容。術前如有特殊準備、特殊用藥和特殊病情變化（如發熱、月經來潮）等，應予以記錄。術前健康教育包括：訓練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。
 患者新出現的情況：新出現的癥狀、心理感受：盡量用原話。如病人擔心明天的手術，病人訴切口疼痛。
手術前記錄樣例
患者經應用抗生素藥物后，下腹墜脹疼痛癥狀消失，各項檢查已完善，醫囑定于明日上午8時在硬腰聯合麻醉下行闌尾切除術，向患者及家屬進行術前健康教育，交代術前、術后注意事項，并給予術前各項準備，效果好。

患者昨晚睡眠約六小時，晨起精神好，自訴：有些緊張。安慰患者，消除不良心理，給予麻醉前藥物應用，于上午7時40分送入手術室。
手術患者護理記錄的內容
　　內容包括幾點回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手術；回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量；清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛藥情況、劑量、效果；
　　手術護理記錄樣例
　　12.12 13:30
患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨頭置換術，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。麻醉清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側，一級護理，禁飲食，吸氧3L/min，心電監護6小時，測體溫36度，脈搏96次/分，呼 吸21次/分，血壓120/853mmHg，切口敷料固定良好，無滲出，引流管有血性液體流出。尿管在位通暢，尿液清亮。患肢丁字鞋制動，預防臥床綜合 癥，告知患者家屬術后注意事項，患者及家屬表示了解。