關(guān)于一般護理病歷的書寫：

一、思路

◆ 醫(yī)療法規(guī)出臺

◆ 防糾紛與護理記錄的關(guān)系

◆ 護理質(zhì)量的持續(xù)管理

◆ 學(xué)科發(fā)展的需要

醫(yī)療法規(guī)與記錄相關(guān)性1：

◆ 關(guān)于醫(yī)療事故處理條例：

責(zé)任的主體規(guī)定：是醫(yī)療機構(gòu)；客體方面：行為、結(jié)果之間的因果關(guān)系。

◆ 不屬于醫(yī)療事故的情況：

1）醫(yī)療行為的緊急情況 2）患方體質(zhì)因素 3）醫(yī)療技術(shù)的局限性和不可預(yù)見性 4）無過錯輸血等

5）患方的人為因素

醫(yī)療法規(guī)與記錄相關(guān)性2：

◆ 醫(yī)療事故的分級

◆ 病歷向病人公開

◆ 舉證倒置

醫(yī)療事故的分級：

一級醫(yī)療事故:造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘廢、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；

三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘廢、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；

四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。-------條例第四條

病人可復(fù)印的有關(guān)護理內(nèi)容病例資料：

◆ 體溫單

◆ 醫(yī)囑單

◆ 介入護理知情同意書

◆ 護理記錄（危重癥、一般、手術(shù)）

舉證責(zé)任倒置 Umkchrung，Verschiebung，shifting ：

◆ 是指應(yīng)有次方當(dāng)事人承擔(dān)的證明責(zé)任被免除，由彼方當(dāng)事人對本來的證明責(zé)任對象從相反的方向承擔(dān)證明責(zé)任。

◆ 通俗的講是由被告方證明自己無過失，來舉證的責(zé)任。

知法、懂法、執(zhí)法 船到江中難補漏

從護理學(xué)科發(fā)展角度認(rèn)識：

◆ 教育的層次

◆ 人員的梯隊的組成

◆ 護理科研的發(fā)展水平（論文）

　護理學(xué)科要躋身于現(xiàn)代科學(xué)的行列：教育和思維的轉(zhuǎn)變—經(jīng)驗向理性轉(zhuǎn)變，使護理理論得到充實和發(fā)展。

提高觀察病情能力 ，同病異癥、異病同癥，一因多果、一果多因的規(guī)律。

二、關(guān)于一般護理記錄的探討

醫(yī)療事故處理條例及配套文件：

附件：病歷書寫基本規(guī)范（試行）

第三十二條 護理記錄分一般和危重……

第三條 客觀、真實、準(zhǔn)確、及時 、完整……

第六條 病歷書寫……

第八條 上級修改……劃雙橫線后加入修改內(nèi)容簽全名

第七條 簽字……一年內(nèi)的護士、實習(xí)時所書寫的護理文書由有資質(zhì)護士、帶教老師審閱后簽名如：張?zhí)m/李娟

第九條 因搶救6小時補記 ……

護理記錄的目的：

◆ 傳達(dá)病人健康情況的資料。

◆ 作為提供連續(xù)護理的依據(jù)；體現(xiàn)護理措施的連續(xù)性和動態(tài)管理。

◆ 作為檢查評估\指導(dǎo)病人護理質(zhì)量的主要的資料來源。

◆ 循證護理或科研分析統(tǒng)計的依據(jù)。

◆ 提供法律依據(jù)。

記錄的內(nèi)容：

1 病人自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況。

2 病情變化癥狀、體征改變（體征：與護理有關(guān)的內(nèi)容）。

3 記錄與護理有關(guān)的檢查的陽性結(jié)果。

4 護理操作過程重點的描述。

5 臨時給藥：藥名、劑量、服藥后反應(yīng)。

6 護士長查房記錄。

書寫要求：

生命體征是記錄的重點；專科護理內(nèi)容記錄；

及時記錄為主；病情平穩(wěn)I級每周記兩次；Ⅱ、Ⅲ級病人每周記一次（減少無意義的記錄）

口頭醫(yī)囑：“觀察”同時記錄醫(yī)生全名；內(nèi)容連續(xù)性；描述時排除主觀內(nèi)容；簽字要全名；

有特護記錄注明；重點或特殊的提示語交班；

基本書寫要點：

病情有變化：

1病人主訴的主要內(nèi)容

2查看到病人的體征是什么，其程度

3通知醫(yī)生、時間，病情危急/拿不準(zhǔn)與2換

4執(zhí)行醫(yī)囑：藥名、量、時間、方法等

5評價癥狀/病情觀察的內(nèi)容

手術(shù)記錄：

一般要求連續(xù)記錄三天

1麻醉方式，手術(shù)名稱，回病房時間，生命體征，引流情況，傷口情況（滲出），病人疼痛，用藥/輸液，要觀察內(nèi)容。

2生命體征，引流情況，傷口情況（滲出），病人疼痛，用藥/輸液，要觀察內(nèi)容。

3根據(jù)病情大致同2

首次入院記錄：

填寫評估表后記錄

1入院時癥狀體征

2通知醫(yī)生及時間

3病人的安全性評估（高齡、精神、自理）

4治療及護理內(nèi)容，包括向家屬交待內(nèi)容

5用藥及措施后的觀察

病情穩(wěn)定記錄：

小結(jié)式（2、3、4做什么記錄什么）

1近日飲食、睡眠、排泄等異常的記錄，專科疾病情況如Bp120~159/70~90mmHg

2檢查的陽性指標(biāo)

3健康指導(dǎo)

4醫(yī)生醫(yī)囑下的功能鍛煉（程度的記錄）

病情較重又無特殊處理：

此種是護士記錄中最難把握的度

1對此病人，護士長要有查房

2對觀察的內(nèi)容要有表格記錄（血壓/尿量/病人喘---呼吸的相關(guān)記錄/發(fā)燒病人體溫）

3記錄病情時注意：內(nèi)容要盡量的有量的指標(biāo)、程度、頻次等

4增加了/改變了治療或措施，其內(nèi)容記錄

三、護理記錄的質(zhì)量管理

為什么擔(dān)心病歷寫不好？

原因：缺少這方面的實踐訓(xùn)練，沒有這方面的具體明確要求

管理方式—項目流程式管理 1：

◆ 回顧性分析特護記錄，增強信心

◆ 認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī),讓護士樹立自我保護意識

◆ 培養(yǎng)護士觀察病情、處理問題的能力

◆ 建立基本流程并制定記錄的基本要求：跟蹤:流程式跟蹤、隨訪、交流

◆ 建立有效的查房程序，進一步分析、健全標(biāo)準(zhǔn)

管理方式— 項目流程式管理2：

◆ 建立有效的查房：

晨查房---護士長

重病人護理：隨機查房、科護士長查房。

定期查房---護理部

教學(xué)查房

管理方式—項目流程式管理3：

文字記錄質(zhì)量監(jiān)控：

1、制定出書寫規(guī)范要求（不斷完善）

2、定期檢查，公布分析存在的問題

3、檢查與科內(nèi)考核獎金掛鉤

怎樣確保質(zhì)量：

層層把關(guān)，分級負(fù)責(zé)，護士長查每日新的記錄（病情變化，1級三天2~3級五天記錄）。

科護士長每日關(guān)注重病人，指導(dǎo)工作。

護理部抽查，找出問題，分析/制定或修訂規(guī)范提出要求。

病歷檢查的功能：

◆ 預(yù)防功能

◆ 補救功能

◆ 改進功能

四、如何書寫，內(nèi)容要求

護理病歷首頁要填寫：

◆ 入院時間、方式、陪護人、入院診斷、入院介紹

◆ 生命體征、身高、體重、意識狀態(tài)

◆ 護理評估：飲食、睡眠、排泄、活動、皮膚、情緒、對所患疾病了解、費用、過敏史、嗜好、既往史

◆ 護理級別

首次記錄：

◆ 病情危重有特護記錄（注明）停特護開始記錄一般護理病歷

◆ 入院時病人主要表現(xiàn)（癥狀、體征）、給與處理、通知醫(yī)生及時間、醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑及時間

◆ 入院介紹

◆ 心電監(jiān)測另附頁

病情記錄時強調(diào)：

◆ 記錄時間

◆ 發(fā)生癥狀時間、記錄主訴（癥狀）、體征（與醫(yī)生一致）；通知醫(yī)生時間、醫(yī)生名、醫(yī)囑；執(zhí)行醫(yī)囑時間、給藥名、劑量等；評價時間、記錄病情有／無好轉(zhuǎn)（本班無時間評價時注明：請下一班觀察）。

◆ 見到檢查結(jié)果（化驗等）只記錄陽性結(jié)果、通知醫(yī)生時間、醫(yī)生名、醫(yī)囑……

記錄方式：

◆ 文字表達(dá)式記錄

◆ 表格式記錄

文字表達(dá)式記錄：

記錄時間占一行；空兩格記錄病情變化、護理活動（時間具體到分）簽字在下一行的右下腳。

入院記錄（納差原因待查）:

病 人于3.40pm以納差原因待查入院，病人神清，Bp140/75mmHg，HR90次/分T37.5C，R20次/分，體重52Kg向病人及家屬做入院 介召，3.45pm通知王鎮(zhèn)大夫:二級護理、流食、補液、觀察體溫，飲食和體重、進一步檢查。4.15pm指導(dǎo)病人合理選擇飲食。

入院記錄（擴張性心肌病）：

病人于6pm由家屬陪伴急診輪椅推入病房，神清、精神及一般情況好，無不適主訴，向病人及家屬做入院介召，Bp120/60mmHg，HR120次/分，律齊，通知王葉大夫：一級護理，降壓、利尿、祛痰治療。

摘錄護理記錄部分內(nèi)容：

急查血常規(guī)，結(jié)果回報未見明顯異常

病人夜間睡眠可，晨6Am發(fā)現(xiàn)骶尾部有壓紅，囑家屬勤翻身。

5pm 病人白天入量2285ml尿量1250ml，遵醫(yī)囑：速尿60mg靜點入壺，注意尿量變化。

8 pm排尿1800ml.

以上有錯誤

摘錄護理記錄部分內(nèi)容：

5:30pm病人平臥未訴不適，傷口敷料可見3x3cm濕性滲血，李牧大夫囑：觀察。5:45pm傷口敷料為7x12cm大小滲血，立即通知李牧大夫，Bp120/70mm HR90次/分，病人無不適，5:55pm傷口換敷料。繼續(xù)觀察。

護理交班重點提示：

新病人交班---主管護士（責(zé)任護士）

手術(shù)前、后提示---主管護士（責(zé)任護士）

重病人交班---夜班護士

五、記錄中的問題與體會

記錄中常見問題1：

缺乏護理評估的記錄（如肺心病：病情平穩(wěn)，半臥位入睡）

記錄過于繁瑣，重點不突出

缺乏護理措施的評價

記錄偏醫(yī)療，缺乏護理專業(yè)特點

記錄中常見的問題 2：

藥品名簡寫（不寫全稱）劑量和單位缺項、片劑“#”

入院記錄過于簡單（無病情特點）/過于復(fù)雜

未發(fā)生問題也記錄如：夜間未發(fā)生咯血

記錄時間與病情發(fā)生時間同一時間

用詞不當(dāng)（查體為房顫心律）/量的概念不強

記錄單無頁數(shù)，記錄者無簽名

語序顛倒，因與果沒有關(guān)系

記錄中常見問題探討：

病人癥狀持續(xù)不緩解，怎么記錄？

搶救時6小時內(nèi)補記錄的問題？

手術(shù)后病人當(dāng)日要怎佯記錄？

醫(yī)療診斷變更，護理記錄怎么辦？

護士長要在一般患者護理記錄中都簽字？

常規(guī)靜滴：一般患者護理記錄每日要寫？

護理診斷在記錄中要不要呢？
記錄中常見問題探討:

護理診斷／問題不要寫在記錄中

病人病情發(fā)生變化給藥／送檢查不寫可能為……或考慮……

心電圖粘貼時（圖上記有時間、姓名）

書寫護理記錄的相關(guān)規(guī)定:

不記錄常規(guī)入院介紹內(nèi)容，記錄特殊的內(nèi)容。

生命體征按操作規(guī)程測量，如實記錄。

問診避免用誘導(dǎo)性語言詢問病人癥狀。

操作后記錄關(guān)鍵步驟并簽名

癥狀、體征親眼所見，真實記錄。

病情出現(xiàn)變化，及時通知醫(yī)生，共同判斷 （1）提高查體準(zhǔn)確度（2）醫(yī)護統(tǒng)一。

護士明確觀察內(nèi)容，與醫(yī)生溝通、可了解醫(yī)生病歷中對病情的分析。

各種檢查報告單要記錄陽性結(jié)果，記錄內(nèi)容同報告單結(jié)論一致。

手術(shù)后病人要記錄返回時間、生命體征、術(shù)后清醒否、傷口出血否、疼痛等。

查看術(shù)后記錄單并詢問手術(shù)醫(yī)生，了解術(shù)中情況或手術(shù)方案，必要時記錄。

主管護士一定跟隨醫(yī)生查房，提高業(yè)務(wù)、反饋交流、進一步了解病情、治療目的。

體 會

受法規(guī)、流程式管理啟發(fā):

護士學(xué)習(xí)意識增強

護士管理能力在提高

護士的責(zé)任心強了

病人的信譽度提高了

主任、醫(yī)生們對護士的認(rèn)可

護士的感受
護士感受——職業(yè)競爭:

實事求是，追求自覺境界

提高綜合素質(zhì)，講究工作效率

探求實用方法，把握規(guī)律
管理者注意的現(xiàn)象:

病歷存放在病房里不放在病案中

護士書寫占用時間太多，到病人床前的時間減少

病歷護士長不簽字（個人負(fù)責(zé)的思想）

勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。

護士能力的分級:

臨床判斷能力，護理實踐能力，團結(jié)協(xié)作能力，系統(tǒng)性思維能力，對病人各種文化差異的反應(yīng)能力，創(chuàng)造能力，健康教育能力。

不同護士能力有別，工作中要用重組的協(xié)同模式

[英]/ Ecklud MM … //J Crit Care Nurse.--- 2002,22(4)----60~67