原告：黃某，男，60歲

被告：某醫院（所涉科室：心內科）

案情簡介：

2005 年1月5日，黃某父親因胸痛1小時被120急救送至某醫院，經急診科處理后，考慮患者急性心肌梗塞被轉至心內科，入住觀察病房。醫師開具醫囑進行對癥治 療，其中護理級別為一級護理。經過一系列治療后，黃某父親病情穩定。1月15日上午，因為又有危重患者入院，考慮黃某父親情況穩定，護士囑護工將其搬離觀 察病房至普通病房，在搬運過程中，患者突發心跳驟停，經搶救無效死亡。死亡原因：急性心肌梗塞。

黃某作為家屬無法接受，在復印、封存患者病歷后，在審理醫囑單時，發現醫囑單中的護理級別一直為I級護理，但在護理記錄單中，早在1月11日某護士就寫道：“患者生命體征平穩，現將I級護理改為II級護理�！�

黃某認為，I級護理和II級護理針對不同的病情，護理要求差別很大，本案顯然是由于護士擅自更改醫囑，特別是護理級別，未進行正確的護理和觀察病情，導致患者病情被漏觀，而且在搬動過程中，未做到安靜平穩，直接導致患者死亡，醫院應當承擔民事責任。

為此，因與醫院協商未果，黃某將醫院訴至法院。

醫院對護士擅自更改護理級別的過錯行為認可，但認為患者的最終死亡原因是心肌梗塞，非護理級別改變或搬動所引起，因此不屬于醫療事故。

本案經法院調解，原、被告最終達成調解協議，醫院一次性賠償原告人民幣3萬元。

分析點評：

本案的爭議焦點在于：

一、 護士擅自更改護理級別是否有過錯

首先，我們有必要先明確一下護理級別的概念。護理級別是指患者在住院期間，由于疾病不同，病情輕重不一，應給予不同級別的護理。護理級別分為特級護理、I級護理、II級護理和III級護理。

特級護理針對的是病情危重，隨時需要搶救者以及監護患者；各種復雜及新型、大型手術患者；各種嚴重損傷患者。

I級護理針對患者病情危重，需絕對臥床者；特大手術后7天內，各種中、大手術后1~3天內；昏迷、休克、腎衰、驚厥、子癇等；生活不能自理者。

II級護理針對病重期急性癥狀消失，大手術后病情穩定，但生活尚不能自理者；年老體弱或慢性病患者，不宜過多活動者；普通手術后或輕型子癇等。

III級護理針對一般慢性病、輕癥、術前檢查準備階段患者及正常孕婦等；各種疾病或術后恢復期患者；能下床活動，生活自理者。

本案患者屬于急性心肌梗塞，屬于病情危重，需絕對臥床者，應當予以I級護理直至病情緩解、急性癥狀消失，在醫師未開具更改醫囑前，護士不可擅自更改醫囑。因此，本案護士擅自更改護理級別的行為違反診療常規及法律規定。

二、 如果護理行為有過錯，與患者的死亡之間是否有因果關系

針對急性心肌梗塞患者，護理特別要求患者完全臥床休息3~7天，一切日常生活由護理人員幫助解決，避免不必要的翻動，并限制探視，防止情緒波動，兩周后可扶患者坐起，病情穩定患者可逐步離床，在室內緩步走動，對有并發癥者應適當延長臥床休息時間。

而本案患者自1 月5日入院，1月11日被改為II級護理，1月15日被搬動。從因果關系分析，首先，I級護理護理要求嚴密觀察病情，每30~60分鐘巡視1次，而II級 護理每1~2小時巡視1次，還有其他護理區別，由此可見患者的病情不能得到有效及時觀察，不能得到正確護理，護理存在過錯，與患者的死亡之間具有一定的因 果關系。其次，按照急性心肌梗塞患者的護理要求，兩周后患者方可被扶坐起，病情穩定方可離床，而本案中，患者未達此期限就被搬動，直接誘發患者心跳驟停直 至死亡。因此，醫療過錯與患者的死亡之間具有因果關系。

三、 醫方應承擔什么責任

我們知道，護士在醫院的護理行為屬于職務行為，由醫療機構承擔責任。本案中，患者的死因有護理過錯及患者原發疾病等綜合因素，多因一果，最終醫方承擔次要責任，也是考慮患者本身疾病較為兇險，綜合判斷而定。

經驗教訓：

俗 話說，三分治療，七分護理。由此可見治療與護理之間存在著密不可分的關系。針對患者的醫療行為包括診斷、治療和護理，而醫師的行為在于診斷和治療，其中治 療部分有護士的大量參與，而護理則是由護士獨立完成。所以，護理正確與否有時直接關系到患者的康復效果，如果發生護理差錯，輕則造成患者傷害，重則死亡。

《護 士條例》第十七條規定：護士在執業活動中，發現患者病情危急，應當立即通知醫師；在緊急情況下為搶救垂�；颊呱�，應當先行實施必要的緊急救護。護士發現 醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術規范規定的，應當及時向開具醫囑的醫師提出；必要時，應當向該醫師所在科室的負責人或者醫療衛生機構負責醫療服務管 理的人員報告。這就要求護士在執業過程中，以清醒的頭腦和一定的專業知識來執行醫囑。它包含了兩個方面的要求：第一，護士要準確無誤地執行醫師開具的醫 囑。第二，護士要憑借自己的專業知識判斷醫囑是否有誤，懷疑有誤時，不得盲目執行醫囑，需報告上級主管醫師得到核準后方可執行。