一、PICC適應證與禁忌證

㈠PICC的優勢

1、相對傳統中心靜脈穿刺（CVC）有更少的并發癥。

2、相對其他短時間外周靜脈導管有更長的留置和使用時間。

3、相對其他靜脈導管更加節省醫療費用。

4、減少感染的風險。

5、不需要手術放置、可在床旁直接操作。

6、病人更加舒適。

7、避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適，“一針”治療。

8、保護外周靜脈。

 9、可由護士操作，相對于CVC，護理相對簡單。

㈡PICC適應證

1、缺乏外周靜脈通道或條件不好。

2、需要中心靜脈穿刺（CVC）置管輸液者。

 3、需要中、長期保持靜脈通道者。

4、頸、胸部手術的病人。

5、需要經常測量中心靜脈壓力的病人。

㈢PICC禁忌證

 1、嚴重出血性疾病。

2、有靜脈血栓形成史。

3、有血管外科史或外傷。

4、外周靜脈不能確認。

 5、己知或懷疑與插管相關的感染：菌血癥或敗血癥的跡象。

 6、已知或懷疑病人對導管所含成分過敏者。

7、既往在預定插管部位有放射治療史。

㈣PICC導管特點

1、導管材料為硅膠，柔軟，彈性好。

2、是一條放射顯影的導管。使用時，可通過放射影像學確認導管及其尖端的位置。

3、導管總長度通常為65cm，可根據個體及治療需要預先進行裁減。

4、導管上以厘米做的刻度標記使得修剪導管時既準確又容易。

㈤PICC應用的要求

1、肘部血管良好。

2、穿刺部位無損傷或感染。

3、健側手臂。

4、配合的病人。

5、專門培訓的醫護人員。

二、PICC穿刺點選擇

成人：PICC導管通常插入貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈；兒童：PICC導管通常插入貴要靜脈、頭靜脈、頭皮靜脈或隱靜脈。要根據小兒的體型和發育程度選擇最合適的靜脈。

 ㈠靜脈選擇

1、首選右側。

 2、首選貴要靜脈：管徑粗，解剖結構直，位置深。

 3、次選靜脈：肘正中靜脈

 4、末選靜脈：表淺、暴露良好，有分支，靜脈瓣相對較多

 ㈡各靜脈優缺點

1、Basilic(貴要）靜脈：

 優點：上臂最粗最直的通路；上臂與身體成90度角時，更容易穿刺。

 缺點：位置遠離中線，使插入和護理困難；只有很短的一段血管能夠觸摸到。

 2、Median cubital（前臂正中）靜脈：

 優點：易于穿刺和護理；是肘窩部最突出的血管。

 缺點：不同病人之間解剖差異較大；由于靜脈瓣的存在，放置導管有一定難度。

 3、Cephalic（頭）靜脈：

 優點：易于穿刺放置和護理；容易觸摸和定位。

 缺點：血管較細且扭曲；匯入頭靜脈時呈一定的角度，可能導致導管推進困難；在前臂以下血管腔比較狹窄。

 4、Brachial(肱)靜脈：

 優點：血管腔大；保持最完好，即使在多次靜脈穿刺的病人。

 缺點：位置較深，限制了使用。

㈢穿刺點位置選擇

預穿刺點選擇在肘下兩橫指處。如果進針位置偏下，血管相對較細，易引起回流受阻或導管與血管發生摩擦而引起一系列并發癥；如果進針位置過上，易損傷淋巴系統或神經系統。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點。

三、PICC的穿刺

㈠導管的選擇

 在輸液流速允許的情況下，應盡量選擇最小最細型號腔最小的PICC導管穿刺為佳。因為較粗的導管其使周圍血液動力學變化而引起的并發癥，增加靜脈炎或血管阻塞的可能。

 在任何時候穿刺部位下方出現水腫，但不是由于繃帶或衣物過緊所致則應考慮是導管相對靜脈較粗，導致靜脈回流受影響所致，應是拔除導管的指征。

㈡置管前準備

1、遵照醫囑，穿刺前進行病人教育：解釋操作過程及合作期望、可能出現的并發癥、其他相應穿刺工具的選擇可能性、日常護理及注意事項。

2、病人或家屬（委托人）簽署置管同意書。

3、穿刺用品（參閱鎖骨下靜脈穿刺），一次性PICC穿刺包。

4、導管尖端位置確定：遵醫囑和考慮以下幾種情況，如液體和藥物的類型、輸液療程、藥物的PH和滲透壓、液體流速和體積。建議有兩個可供選擇導管尖端的位置：上腔靜脈、鎖骨下靜脈。

㈢PICC導管留置長度的測量：

 測量病人插管部位到上腔靜脈的長度，以確保導管放置后尖端在上腔靜脈內。

 1、成人：將上肢從軀干部向外展大約45°～90°角。從穿刺部位開始，沿著準備通過導管的靜脈測量距離。導管尖端最終應位于上腔靜脈遠離右心房的外1/3處，并與上腔靜脈壁平行。如果要使用StatLockâ膠貼，應在測量的基礎上加2.5至3.8cm，作為導管的長度。

 2、兒童：從穿刺部位開始，沿著準備通過導管的靜脈測量距離。導管尖端最終應位于上腔靜脈遠離右心房的外1/3處，并與上腔靜脈壁平行。當通過大隱靜脈穿刺時，導管尖端最終應位于下腔靜脈遠離右心房的外1/3處，并與下腔靜脈壁平行。如果要使用StatLockâ膠貼，應在測量的基礎上加2.5至3.8cm，作為導管的長度。

3、上臂與身體成90度角，使病人處于最佳穿刺體位。注意體外測量永遠不可能與體內靜脈解部完全一致。

㈣PICC的穿刺方法：

1、直接穿刺：

⑴使用帶有可撕裂鞘的穿刺針進行靜脈穿刺，回血后放松止血帶。

⑵保持可撕裂鞘不動，拔出穿刺針。注意：穿刺針拔出后不能再次插入鞘內，以減少鞘內血栓栓塞的機會。

⑶檢查是否出現搏動的血液流出，驗證沒有穿入動脈。注意：流出的血液顏色并不是穿刺進入靜脈的最可靠依據。

 2、使用Seldinger穿刺方法：

⑴確定靜脈的位置。

⑵將穿刺針插入靜脈并回抽。

⑶卸下注射器并檢查有無搏動性血流，出現搏動性血流提示誤穿刺入動脈。

⑷將導絲通過穿刺針插入靜脈。

⑸推進導絲直到需要的深度。注意：導絲穿過針尖斜面后不能后退，以減少針尖割斷或損傷導絲的危險。

⑹固定導絲，退出穿刺針。注意：在退出穿刺針時，防止導絲脫出。

⑺將導絲尾部穿過擴張器和可撕裂鞘組合尖端。固定附近的皮膚，輕輕旋轉并推動擴張器和可撕裂鞘進入血管直到足夠的深度。擴張器可抽出一部分，以方便推動可撕裂鞘通過彎曲的血管。注意：直到可撕裂鞘被很好的放置在血管中，才可以完全的抽出擴張器，以防止損傷鞘的尖端。

⑻固定附近皮膚，輕輕旋轉，推動擴張器外的可撕裂鞘進入血管。

⑼固定導管鞘，將導絲和擴張器一同退出。注意：不能把擴張器作為導管留置，否則有穿破血管壁的危險；不適當的暴力操作可能損壞導絲。

 ㈤PICC導管的放置

1、握住抗菌保護套的遠端，推送PICC導管進入可撕裂鞘。隨著推進操作保護套將與導管自動分離。

2、如果在推進過程中遇到阻力，可以后退導管后邊沖洗邊推進。

3、在到達預定的插管長度之前5厘米處，停止插管。

4、后退可撕裂鞘，直至鞘退出穿刺點。

5、抓住鞘兩邊的拉片，向兩側拉開，直到可撕裂鞘全部被撕裂離開PICC導管。

6、推進導管到預定的留置位置。注意：當導管尖端大約到達預定部位時，讓病人擺正體位，以降低導管尖端誤入頸內靜脈的可能性；成人：讓病人把頭轉向插管的上肢方向，并將下顎貼在肩部。

7、用足夠量的肝素生理鹽水沖洗管腔以保證沒有殘留血液。

8、檢查導管位置：用注射器通過導管抽取，直到可以看見血液。對于雙腔導管而言，打開近端腔的帽并根據導管大小抽取血液。

9、把延長管連接到合適的接頭管路上。不使用的管腔用肝素帽封好。

注意：該產品中有水止卡片，有可能被小孩或意識不清醒的成人拿去并誤吸入氣管。因此，術者在不使用水止卡片時應將其拿走。水止卡片在延長管上，用于更換肝素帽或輸液導管時閉塞管腔。注意：為防止過高的壓力損害延長管，在通過管腔輸液之間應打開水止卡片。

㈥導管的固定：

1、插管完成后，有兩種固定方式可以選擇。根據導管在體外留置的長度，你可以使用固定在導管尾部的固定翼，也可以使用導管夾及其加固器。這兩種固定方式都可以用鎖定(StatLock)裝置固定，以便將導管固定在病人的臂上。

2、這種背面有粘性的固定裝置簡化了最后的導管固定和傷口敷裹過程。

 3、導管夾及其加固器使你可以在盡可以靠近穿刺點的位置固定導管，使你可以保留蘭色柔軟尖端及其帶來的種種好處。

4、用無菌敷料掩蔽穿刺點，彈力繃帶包扎24小時。術后24小時更換敷料一次。

5、建議在連通輸液系統之前，在X線下對導管頭部的位置進行定位。

㈦影響PICC導管流速的因素

1、病人的基本情況。

2、靜脈壁的完整性。

3、靜脈系統的阻力。

4、液體的滲透壓。

5、導管的長度與內徑。

6、注射泵的壓力。

7、不適當的導管固定可導致導管打折影響流速。

 ㈧PICC導管的拔除

1、去除敷料。注意：為避免損傷導管，不要使用剪刀去除包扎。

2、將導管從固定膠貼上取下。

3、沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導管。注意：為避免導管斷裂，在拔管遇到阻力時不要使用暴力。遇到阻力時，可在局部加熱20～30分鐘，再沿平行皮膚的方向慢慢拔出導管。如果仍有阻力，照X光并通知醫生。

4、在丟棄導管前，要測量和觀察導管，以確定導管全部都被拔出了。

5、覆蓋穿刺點。

四、PICC的護理

㈠操作后記錄

1、導管型號。

2、導管長度與內徑寬。

3、外露段的長度。

4、注射部位、臂圍。

5、選擇注射血管。

6、導管放置時間。

7、放置過程。

8、放置時出現的任何情況。

9、導管留置在左側或右側。

㈡留置中記錄

1、導管留置狀況（有無并發癥）。

2、臂圍。

3、輸液狀況。

4、換膜時間。

5、體位變動對輸液有無影響。

6、解決方法。

7、備注。

㈢留置導管24小時內觀察。

1、前臂有無水腫或青紫。

2、穿刺點有無出血。

3、穿刺點部位有無紅腫或血腫。

4、穿刺點上方發紅、硬、出現條索狀線或疼痛。

5、病人有無不適感，如頭痛。

 ㈣留置過程中觀察

1、穿刺點有無紅腫、液體滲出或水腫。

2、穿刺點周圍有無疼痛或硬結。

3、體溫有無變化（體溫是PICC留置過程中監測感染的重要指征）。

4、液體輸入狀況。

5、導管有無脫出。

6、測量上臂周長：手臂外展90度在臂與肘部位之間進行。如大于2cm或以上，這是發生血栓的早期表現應特別注意。

 ㈤PICC護理

1、導管固定

用10x12cm透明膜固定導管，將固定器須用貼膜貼住，用膠布交叉固定尾端。膠布貼在透明膜上。

2、換膜

 更換貼膜時應按常規消毒穿刺點，需壓住肝素帽部位，往肘部上方撕，避免拉出導管。在操作后第一個24小時后更換貼膜，以后每3天或每周更換一次（與使用貼膜特性有關）出現潮濕，脫落等任何污染或危及導管時隨時更換，使用發汗劑者要求每48小時更換敷料，病人若帶導管洗滌時應用大規格貼膜將暴露段導管固定器和肝素帽全都貼住以防止水滲進引起感染。

 3、封管

 建議用20ml肝素鹽水封管，肝素液濃度50～100U/ml。24小時不輸液，早晚各封一次。每次治療后肝素帽須正壓封管，以防遠端回血。用三通時也須邊推肝素鹽水邊關開關，開關一定得關死，避免回血導致堵塞。

4、導管的拔除

建議導管留置時間8～12周，可根據治療所需由醫生決定留置時間。導管拔除時應從穿刺點部位輕慢拔出，立即壓迫止血，用敷料固定，每24～48小時換藥直至創口愈合，測量導管長度，觀察有無損傷或斷裂并做好記錄。

 5、護士維護注意事項

⑴輸液前先注入10mlNS確認導管通暢，禁止抽回血，以免發生導管堵塞。

⑵每次輸液后用NS20ml脈沖式沖管，并正壓封管。

⑶輸血、抽血、輸脂肪乳等高粘性藥物后立即用NS20ml脈沖式沖管后再接其他輸液。

⑷沖管必須使用脈沖方式，并做到正壓封管。

⑸禁止使用小于10ml的注射器沖管。

⑹勿使用暴力沖管。

⑺換藥過程嚴格遵守無菌操作，觀察并記錄導管刻度。

⑻禁止導管體外部分移入體內。

⑼觀察用PICC的輸液的流速，若發現流速明顯降低時應及時查明原因并妥善處理。

⑽PICC為一次性用品，嚴禁重復使用。

五、PICC潛在并發癥及處理

1、穿破血管

 原因：因外周靜脈不及中心靜脈粗大，即管壁簿，所以在進針時動作勿太快，進皮時力稍大些，進皮后再進血管；未觸及血管（穿刺時）。

 處理：PICC穿刺針相對普通輸液針頭較粗，加上在外周穿刺，所以在進針時未碰見血管，可將止血帶稍下移（接近穿刺點）以便膨脹血管或位于穿刺點上方，用手造緊或在穿刺點附近輕輕拍打，也可在穿刺前用毛巾熱敷所選擇的血管使其更充盈。

 2、導管堵塞

原因：穿刺時間過長，病人年齡偏大，血粘稠度高。

處理：在穿刺前可將導管注滿肝素鹽水后再穿刺。

 3、穿刺針在血管里但未回血

原因：因病人自身血管條件限制，腫瘤化療病人血管較硬。

處理：在穿刺前穿刺針接注射器穿刺，避免穿破血管。

 4、送管不暢

 原因：導管前端觸及靜脈瓣。

處理：可將導管往外退2cm左右再轉一圈避開靜脈瓣送管，在腋窩處扎止血帶或導管接注射器，邊推鹽水邊送管，但必須確定導管在血管內。

 5、液體輸入不暢

原因：導管只有一末端孔，如末端孔頂到血管壁，回血抽不出且液體滴入不暢。

處理：將導管外抽l～2cm，如再不行將導管外端轉幾圈，避開靜脈壁。

 6、誤傷動脈

原因：穿刺過深，誤入動脈。

處理：退出穿刺針，加壓止血。

 7、心律失常

原因：導管尖端位置過深所致，進入心房或心室。

處理：應準確測量長度避免置入過長，退出導管少許。

 8、機械性靜脈炎

 原因：與選擇導管的型號和血管的粗細不當有關，穿刺側肢體過度活動。

 處理：濕熱敷20min/次，4次/日，抬高患肢，避免劇烈活動。若三天未見好轉或更嚴重應拔管。

  　9、血栓性靜脈炎

 原因：與選擇導管的型號和血管的粗細有關（導管外周形成血栓）與穿刺時損傷血管內膜有關。

 處理：熱敷、尿激酶溶栓、拔管。

 10、感染

 原因：與無菌技術及不及時換藥有關，免疫力低下病人。

 處理：嚴格無菌技術，遵醫囑給予抗生素治療，加強換藥，細菌培養。

 11、導管阻塞

 原因：藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經鹽水沖管就肝素封管，脂肪乳劑沉淀引起或血管內膜損傷，正壓封管不嚴格引起。

 12、前臂水腫

原因：加壓時繃帶纏繞過緊，體位關系或側支循環不良引起。