【關(guān)鍵詞】  外周中心靜脈置管（PICC）；并發(fā)癥；預(yù)防及護(hù)理

   第一作者：趙法榮（1968生），女，主管護(hù)師，主要從事老年人PICC置管并發(fā)癥的預(yù)防研究。    外周中心靜血置管(PICC)是經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的一種操作方法，在臨床上廣泛應(yīng)用〔1〕。但在PICC留置過(guò)程中，護(hù)理不當(dāng)極易出現(xiàn)一些 嚴(yán)重并發(fā)癥，如機(jī)械性靜脈炎，導(dǎo)管相關(guān)性感染，血栓形成，導(dǎo)管阻塞等，甚至導(dǎo)致留置管失敗。因此，加強(qiáng)PICC留置管的護(hù)理，成為預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。 現(xiàn)就168例PICC留置管的護(hù)理情況回顧總結(jié)如下。

    1  臨床資料

    1.1  一般資料  168例患者中，男98例，女70例；年齡14～79歲，留置時(shí)間1 w～13個(gè)月，按年齡分為老年組和對(duì)照組，其中惡性淋巴瘤25例，肺癌56例，胃癌38例，腸癌23例，肝癌21例，其他5例。

    1.2  觀察方法  168例病人按年齡分為老年組（61～79歲）和對(duì)照組（14～57歲），每組84人。采取跟蹤動(dòng)態(tài)觀察的方法，采用χ2檢驗(yàn)分析組間PICC留置管并發(fā)癥的發(fā)生率有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    1.3  并發(fā)癥的判斷  （1）機(jī)械性靜脈炎：沿靜脈走向出現(xiàn)條狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴畏寒發(fā)熱等全身癥狀。（2）相關(guān)性感染：穿刺點(diǎn)紅腫疼痛或有膿性分 泌物等，對(duì)分泌物進(jìn)行培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染。（3）導(dǎo)管阻塞：輸液速度減慢或停止，無(wú)法抽到回血無(wú)法沖管。（4）血栓形成：術(shù)肢出現(xiàn)腫脹，肌肉酸痛，行血管 B超檢查證實(shí)有血栓形成。（5）導(dǎo)管破損：注射過(guò)程中連接翼與導(dǎo)管相連處出現(xiàn)藥液外溢。

    2  預(yù)防及護(hù)理

    2.1  置管前護(hù)理

    2.1.1  導(dǎo)管的選擇  預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。首先根據(jù)患者的血管情況選擇型號(hào)適宜的導(dǎo)管，通常采用Groshong○R式（美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式）PICC，型號(hào) 7715405，規(guī)格4Fr。均連接可來(lái)福無(wú)針密閉型輸液接頭，型號(hào)01cclc2000。封管液體0.9％鹽水。

    2.1.2  置管體位  患者取平臥位，穿刺上肢外展90°，頭偏向穿刺側(cè)，下頜向下緊貼肩膀，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。對(duì)于無(wú)意識(shí)的患者，協(xié)助擺放體位或用手壓迫穿刺側(cè)頸內(nèi)靜脈 〔2〕。嚴(yán)重呼吸困難不能平臥者可采取半坐位置管，穿刺側(cè)手臂與軀干垂直。新生兒取穿刺側(cè)上肢與軀干成45°體位置管〔3〕。

    2.1.3  置管時(shí)機(jī)  惡性腫瘤患者最好在化療前2 d給予PICC置管，使機(jī)體對(duì)導(dǎo)管適應(yīng)后再化療，避免化療藥物和導(dǎo)管本身同時(shí)作用于血管，而增加靜脈炎的發(fā)生率〔4〕。

    2.1.4  置管前導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)  吳紅娟等報(bào)道〔4〕護(hù)理方式的選擇與并發(fā)癥的發(fā)生率關(guān)系顯著。由于腫瘤患者在化療期間大多選擇回家修養(yǎng)，在非住院環(huán)境中由未經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員執(zhí)行導(dǎo)管維 護(hù)，出汗或其他原因?qū)е沦N膜潮濕時(shí)未能及時(shí)更換，患者缺乏有關(guān)導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，居家護(hù)理組導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率明顯高于住院護(hù)理組。因此，PICC置管 的患者的居家護(hù)理十分重要。建議對(duì)于置管的患者及家庭成員或基層護(hù)理人員進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)的培訓(xùn)。有資料顯示，加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)可以降低腫瘤患者PICC 導(dǎo)管留置的相關(guān)感染。

    2.2  置管的術(shù)中護(hù)理

    2.2.1  嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，以免局部靜脈感染，引起靜脈以及血行相關(guān)性感染。

    2.2.2  嚴(yán)格規(guī)范操作，提高一次插管成功率  置管過(guò)程中應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免快速送管和反復(fù)牽拉，以免造成靜脈痙攣而無(wú)法送管。一旦發(fā)生靜脈痙攣可暫停送管，待2～3 min后再緩慢送管，停止送管期間要間斷推注生理鹽水防止堵管〔1〕，切忌反復(fù)硬插，否則易導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷而發(fā)生靜脈炎。對(duì)于血管粗直的患者，送管不能 過(guò)快，動(dòng)作輕柔以減輕對(duì)血管內(nèi)膜的機(jī)械性損傷。遇阻力時(shí)不能強(qiáng)行送管，以免發(fā)生導(dǎo)管反折。

    2.2.3  在PICC置管過(guò)程中，有少部分患者會(huì)出現(xiàn)反復(fù)多次送管仍無(wú)法送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，繼而以中等長(zhǎng)度保留導(dǎo)管，但發(fā)現(xiàn)接近80％的患者在置管2 w內(nèi)出現(xiàn)程度不等的靜脈炎，另外由于患者血管瓣膜或分叉的解剖變異，可導(dǎo)致導(dǎo)管抵著瓣膜或血管分叉處而不能插到位。隨著PICC導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用，可在B超 導(dǎo)引下置入PICC導(dǎo)管，根據(jù)聲像圖，動(dòng)態(tài)了解導(dǎo)管頭位置，大大減輕了靜脈炎的發(fā)生。

    2.2.4  置管后常規(guī)拍胸片，導(dǎo)管尖端位置應(yīng)達(dá)上腔靜脈中下段位置。

    2.3  置管術(shù)后護(hù)理

    2.3.1  固定方式  置管后的固定尤為重要，有報(bào)道提示將導(dǎo)管拉至與手臂垂直位置后，增加導(dǎo)管進(jìn)出的阻力，同時(shí)減少了手臂屈伸肌肉牽拉的影響，降低了導(dǎo)管脫管及進(jìn)管的可能性〔5〕。

    2.3.2  固定穩(wěn)妥后，告知患者置管后3 d應(yīng)放松術(shù)肢，避免劇烈活動(dòng)，避免負(fù)重3 kg以上的物品，減少運(yùn)動(dòng)量，減少肌肉運(yùn)動(dòng)對(duì)血管壁的擠壓，同時(shí)減少血管壁與導(dǎo)管之間的摩擦，使機(jī)體逐步適應(yīng)導(dǎo)管，減少甚至避免機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生〔5〕。

    2.3.3  積極預(yù)防靜脈炎  由于PICC導(dǎo)管的置入影響了局部血流，易引起穿刺側(cè)肢體腫脹或機(jī)械性靜脈炎，可做手指屈伸鍛煉〔6〕。在置管后的前5 d每天給予局部溫濕敷3～4次，每次20 min。或在置管24 h后選擇穿刺點(diǎn)上方5 cm處，沿穿刺靜脈走行將10 cm×10 cm的增強(qiáng)型透明貼敷于患者上臂內(nèi)側(cè)皮膚，待透明貼發(fā)白后（約5～7 d）取下。也可即刻于穿刺部位上方貼10 cm×10 cm增強(qiáng)型透明貼對(duì)預(yù)防靜脈炎效果更佳〔5〕。

    2.3.4  防止創(chuàng)口污染并保持創(chuàng)口局部干燥清潔，及時(shí)更換潮濕的貼膜。一旦確診為機(jī)械性靜脈炎，應(yīng)及時(shí)采用局部治療，停止輸液，抬高患肢，局部用50％硫酸鎂濕熱 敷，超聲波治療每日一次，中藥如意金黃散外敷每日一次直至癥狀消失。治療期另選一條靜脈通路輸液。待局部紅腫消失后繼續(xù)留置管輸液。若再次出現(xiàn)腫脹，則考 慮拔管重選靜脈置入。

    3  結(jié)  果

    168例患者中機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率最高，為27例，老年組18例（10.8%），對(duì)照組9例（5.4%）；導(dǎo)管相關(guān)性感染12例，老年組8例 （4.8%），對(duì)照組4（2.4%）例；導(dǎo)管阻塞7例，老年組5例（3.0%），對(duì)照組2例（1.2%）；血栓形成5例，老年組4例（2.4%），對(duì)照組 1例（0.6%）；導(dǎo)管破裂7例，老年組4例（2.4%），對(duì)照組3例（1.8%）。老年組并發(fā)癥總發(fā)生率46.4%，對(duì)照組總發(fā)生率22.6%。經(jīng)統(tǒng)計(jì) 學(xué)分析，老年組PICC留置管并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

    4  討  論

    目前PICC留置管在臨床上廣泛使用，其優(yōu)勢(shì)和便利也被廣泛認(rèn)可，但并發(fā)癥的預(yù)防必須給予高度重視。宋宇等〔5〕認(rèn)為防護(hù)的重點(diǎn)在于熟悉其誘因，從而有的放矢的采取主動(dòng)干預(yù)措施以預(yù)防為主，防治結(jié)合。筆者通過(guò)臨床分析，總結(jié)PICC留置管的并發(fā)癥的原因如下：

    4.1  在PICC置管過(guò)程中，靜脈內(nèi)膜損傷是機(jī)械性靜脈炎的直接原因，也是其高發(fā)因素。尤其是老年人血管壁彈性差，加之粥樣斑塊的形成，不同程度的增加了插管的 難度。發(fā)生靜脈炎的18例老年患者在其置管過(guò)程中均有不同程度的插管困難，造成其反復(fù)送管。18例病人均為惡性腫瘤患者，極度營(yíng)養(yǎng)不良，血容量嚴(yán)重不足， 血管塌陷，由于多次反復(fù)送管造成靜脈痙攣，導(dǎo)管尖端損傷血管壁內(nèi)膜后釋放組織胺、5羥色胺、緩激肽、前列腺素等介質(zhì)，擴(kuò)張細(xì)小血管使血管通透性增加，血 液從血管中滲出，形成局部炎性水腫并產(chǎn)生紅、腫、熱、痛，炎性區(qū)域的代謝產(chǎn)物可刺激局部組織產(chǎn)生硬結(jié)，導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎。其次，導(dǎo)管未達(dá)到預(yù)訂位置或?qū)Ч? 漂移脫出也為機(jī)械性靜脈炎的好發(fā)因素，由于導(dǎo)管未插到位或漂移脫出，當(dāng)注入高濃度藥物時(shí)，血漿滲透壓改變，血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)脫水而變粗糙，血細(xì)胞易聚集成血 栓，藥物刺激使靜脈痙攣收縮變硬，導(dǎo)致局部組織的缺血壞死，形成機(jī)械性靜脈炎。

    4.2  導(dǎo)管相關(guān)性感染可能由于插管過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格或由于護(hù)理方式不當(dāng)，未及時(shí)更換敷料造成創(chuàng)口污染，細(xì)菌沿傷口上行感染而致。

    4.3  導(dǎo)管阻塞的原因很多，常見(jiàn)的有未按時(shí)封管或封管不當(dāng)，患者的血液呈高凝狀態(tài)或由于輸入高黏藥物，藥物沉淀等均可引起導(dǎo)管阻塞。此時(shí)若暴力沖管可造成導(dǎo)管破 裂。血栓形成可能與患者體質(zhì)及患肢過(guò)度制動(dòng)有關(guān)。惡液質(zhì)病人極度營(yíng)養(yǎng)不良，血流動(dòng)力差，加之機(jī)體嚴(yán)重缺水，血液黏稠，留置PICC后肢體自我限制活動(dòng)，為 形成靜脈血栓提供了可能。

    因此，進(jìn)行PICC置管時(shí)最好選擇管徑粗、直，靜脈瓣少、途徑短的貴要靜脈，其次選擇肘正中靜脈〔6〕，以提高置管的成功率，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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