癥狀性低血壓是血液透析(HD)過程中常見的并發癥之一，這不僅影響HD治療的順利進行，且降低透析效果甚至危及患者的生命，因此如何預防、盡早發現和及時處理癥狀性低血壓對維持HD治療，提高透析質量，具有重要意義。
1  臨床資料

       2005年1～6月在我院HD中心接受HD共46例尿毒癥患者，男35例，女11例，年齡18～79歲，總透析次數為2308例次，發生低血壓127例 次，占HD的5.5%。臨床表現：癥狀性低血壓的臨床表現是多種多樣的。筆者通過長期臨床觀察發現，患者在出現低血壓前大多數都有明顯的先兆癥狀：有的表 現為視物模糊、心悸、胸悶、頭暈、大汗淋漓并伴有抽筋，有的在低血壓時表現為惡心、嘔吐、重者出現臉色蒼白，呼吸困難，血壓降至75/52.5mmHg甚 至更低，也有出現短暫的意識喪失，還有的表現很特殊，在低血壓發生時反應為打哈欠、有便意、背部酸沉等
2  發病原因

       (1)有效血容量的減少：透析開始時需一定量的血液灌滿透析管道及透析器，導致體內循環血量突然減少而引起低血壓，最常見于初次透析患者、年老體弱、基 礎血壓偏低及心功能不穩定的患者。另外透析過程中超濾脫水過急過多，也容易導致有效血容量急劇減少。同時，由于透析過程中，尿素氮等代謝廢物的排出，血漿 滲透壓下降，血管內水分向細胞內移動，血容量也會下降而導致低血壓的發生。(2)低鈉透析液：透析液中鈉濃度降低(<135mEq/L)，血漿滲透 壓下降，引起血管內水分向細胞內移動，使有效血容量減少，也可導致低血壓。(3)失血：大手術后失血過多或有出血傾向的，如痔瘡出血、婦女月經期間，因月 經量過多均可出現低血壓；透析過程中管道、穿刺針的脫落，大量出血，也可引起低血壓。(4)藥物的影響：有些患者透析前自服降壓藥，透析過程中因降壓藥發 生效應，再加上血容量減少，就容易引起低血壓；也有的患者因透析過程中血壓偏高，煩躁而使用鎮靜劑(如安定)而導致低氧血癥，加劇低血壓的發生。(5)有 些患者可因在透析過程中進食，血液的重新分配，內臟血流增加，導致有效血容量不足而引起低血壓。(6)干體重不正確而導致脫水過多，也可出現低血 壓。(7)醋酸鹽的毒性作用：醋酸鹽對末梢血管有擴張作用，降低周圍血管阻力，容易使血壓降低[1]，同時抑制心肌收縮力，使心輸出量減少而引起低血壓。

3  預防及護理

       3.1  做好心理護理  使患者保持樂觀開朗的情緒，同時簡要地向他們介紹疾病的發生及治療效果，讓他們對自己的疾病有所了解，清除思想顧慮和懼怕心理，樹立戰勝疾病的信心，積極配合醫護人員的治療工作。

       3.2  對于首次透析、對血容量減少不適應或由于年齡大，病情重的患者  首先熟練掌握是否在開始血液透析時給予全部預充量，緩慢引血，透析壓逐漸加大，血流量由50ml/min逐漸增加至200ml/min，密切觀察血壓變 化，發現有低血壓的先兆時，及時補充血容量，避免體外循環引起的體內循環血量突然減少，防止低血壓的發生。對于過敏體質患者，在透析前將新的透析管和透析 器用0.9%氯化鈉2000～2500ml充分預沖洗，防止生物相容性對血壓的影響，使用生物相容性好的透析膜。在本組發生2例，經暫停透析、吸氧、地塞 米松、胸外按摩等搶救治療后轉危為安，血壓也維持在正常水平。

       3.3  透析前  仔細檢查管道和穿刺針有無松脫裂縫等現象，及早發現、及時更換，可避免透析中因管道與穿刺針松脫而造成失血。對痔瘡出血、月經期月經過多患者，在不造成 血路管凝血的情況下減少肝素用量或使用低分子肝素[2]，以防止失血過多導致低血壓。

       3.4  透析期間  向患者解釋透析注意事項，透析當天降血壓藥視血壓情況決定是否服用，以免在HD過程中血壓降低。透析間期體重增加不宜超過1kg/d，使HD患者懂得適 當控制進水量的重要及虛報體重的危害性。由醫護人員監測體重，準確評估計算病人干體重和脫水量，以防病人虛報體重致過快過量脫水而發生低血壓。對透析過程 中需進食，且容易出現低血壓的患者，可于進食前靜脈注射高滲糖或高滲鹽水，調慢血流量，適當減少負壓，囑患者緩慢進食，可防止低血壓。
 3.5  在透析過程中  密切關注病情變化。每小時測記血壓、脈搏1次，做到勤問、勤巡視，發現低血壓先兆應減慢血流量及脫水速度或靜脈滴注0.9%氯化鈉200ml、50%葡 萄糖60～100ml，協助患者吃些巧克力等甜食，待先兆癥狀消失后再逐漸恢復血流量及脫水速度并嚴密觀察防止血壓繼續下降。本組中發現低血壓先兆76例 次，迅速采取上述措施后，使血壓恢復正常。

       3.6  我院血液透析情況  我院血透中心采用的是碳酸鹽透析，德國B/BRAUN提供的Dialog機器和日機裝株式會社DBB-26機器。患者一旦發生了低血壓，可以立即減慢血 流量、停止超濾或最小跨膜壓；可以選擇適當的程式；泵前快速輸入0.9%氯化鈉200～500ml，快速推注50%的葡萄糖60～120ml，以補充血容 量，使患者平臥，予以吸氧，以改善和維持心臟功能，利于糾正低血壓。嚴密觀察病情，待生命體征平穩后，血流量及超濾率可逐漸恢復。同時及時報告醫師，并進 一步檢查有否其他原因，必要時給予回血提前結束透析。

       4  小結

       本組發生低血壓127例次，經上述處理后，均達到預定的透析目的，提高了患者的生活質量
                                                                                           作者單位：上海第二醫科大學附屬仁濟醫院崇明分院