護理記錄是護士對護理對象所進行的一系列護理活動的真實反映，也是醫師診療活動和法律的依據，應具有“四性”：即客觀真實性、連續完整性，準確及時性，規 范統一性⋯ 。NICU護理記錄單是護士根據醫囑和病情對危重患兒住院期間護理過程的客觀記錄，記載了患兒接受治療和護理的全過程，是出現醫療事故后處理糾紛過程中重 要的法律依據。現將NICU護理記錄單書寫缺陷及對策介紹如下。
1 NICU護理記錄單書寫缺陷
1．1 缺乏及時性
在實施搶救措施時，醫護人員的首要職責是爭分奪秒的搶救患兒生命，不能及時書寫有關記錄，但不及時記錄不僅不能全面準確地反映醫護人員對患兒搶救與診療護理的全過
程．而且還能延誤患兒搶救和治療。因此《條例》規定：“因搶救患者未能及時書寫病歷的有關人員應當在搶救結束后6 h據實補齊，并加以注明。”
1．2 缺乏真實、可靠性
NICU 護理記錄作為病案中重要的信息載體，其真實性日益受到重視，但在I缶床上存在著不同程度護理記錄失真的現象。主要表現在以下幾個方面：(1)字跡不清：表 現在字跡潦草，難以辨認，無標點符號，中外文混用，簡化字，用詞不當，重復、錯別字多，損害了記錄的真實性。(2)隨意涂改：護理文件上有刀刮、涂改液使 用的痕跡，給人以企圖改變或隱藏信息的印象，無疑是對護士可信度的挑戰，尤其是對一些關鍵詞句或重要數據的涂改，一旦發生糾紛將降低資料可信度。(3)護 理記錄缺乏真實性：例如腹瀉的患兒，大便次數記錄情況是：體溫單上填寫3次，而護理記錄單上全天共計lO次等。(4)護理記錄缺乏連續性：護理記錄不完 整，不能體現患兒疾病治療護理的全過程，例如腹瀉的患兒未記錄大便的性質、次數、便常規結果。(5)客觀數據漏記：例如極低出生體重兒入室時的生命體征， 需每小時記錄一次，重癥記錄意味著隨時觀察病情
并記錄。措辭不當，缺乏語言組織能力，不能正確使用醫學術語，錯字、白字，尤其是對患兒客觀的描寫 中經常出現這種現象。(6)護理記錄與醫療記錄矛盾：如一名肺炎患兒，醫療記錄患兒痰液的顏色、性狀、量較具體，而護理記錄單未曾記錄；再如呼吸窘迫綜合 征的患兒，醫療記錄患兒無呼吸急促的臨床表現，而護理記錄單則清楚地記錄患兒呼吸急促、心率快，但沒有客觀數據記錄。(7)記錄不及時、欠準確、相符性 差：患兒病情變化沒有及時記錄，當病情進一步加重，或者護士將交班時進行的回憶性記錄，容易導致記錄與事實不相符。
2 對策
2．1 增強法制觀念，提高護理安全意識
為防止醫療事故的發生，護理人員必須認真學習醫療衛生相關的法律、法規、規章、診療護理規范和常規，并在工作實踐中認真貫徹執行。護理記錄單不僅是對患者的利益負責，也是保護醫務人員切身利益、解決醫療糾紛的有利依據。
2．2 加強專業知識和病歷書寫的培訓與學習
練好過硬的技術基本功，嚴格進行各項護理技術操作訓練及“三基”的學習，定期考核，加強績效考核，利用獎勵機制對病歷書寫規范的護士給予獎勵和表彰。
2．3 加強護理記錄各環節的質量監控
在 書寫護理記錄時，做到“五性”：即及時性、真實性、準確性、客觀性、連續性，培養護士實事求是的工作作風，保證每班每人書寫無誤，護士長做好終末質量檢 查，每天檢查急、危、重及出院患兒的護理記錄質量，發現問題及時告知責任人糾正，護理部不定期抽查現有病歷及歸檔病歷，對存在的問題進行討論、交流，不斷 提高護理記錄質量。
2．4 加強醫護交流，避免記錄不符
醫療、護理記錄的不符，主要是由醫護雙方在收集患兒資料過程中信息來源的誤差而產生的。醫護之間要加強溝通，團結協作，當護士發現護理記錄與醫師的病程記錄不一致時，應主動找責任醫師核實，避免醫護記錄的不相符性。
作者:王盈
參考文獻
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