《現代護理》2008年第22期
（本文作者：廣東省云浮市人民醫院 江瑜）
    營養管理分腸內營養和腸外營養， 臨床上許多危重病人需要EN 支持，腸外營養對于輸液量較少的病人，采用經周圍置入中心導管（PICC）輸注營養液。PICC 可避免中心靜腸胃置管并發癥，營養支持降低并發癥，縮短入住ICU 時間，延長病人的生存時間，降低住院費用，維持腸黏膜結構與功能的完整性，保護腸黏膜的屏障作用，而且還能調節免疫功能，參與機體生理功能和器官組織的修 復。臨床營養支持是21 世紀現代外科的重要進展之一，也是ICU 病人三大生命支持治療手段之一。它不僅能加速緩解腸道炎癥，還能有效地改善病人的營養狀況。在實施腸內、外營養過程中，切實做好各個環節的護理工作及營養 液配制管理十分重要。
    1 加強護理人員的業務訓練及營養支持的監護
    1.1 腸內與腸外營養液的配置、中心靜脈置管與護理、營養液輸的監測密切觀察生命體征的變化，對經中心靜脈實施PN 的病人如有不明原因的發熱寒戰，要考慮導管感染可能。及時拔除導管并作血、導管尖端及剩余液體培養，對癥處理。
    1.2 成立營養支持護理專業組， 認真對病人進行營養支持的系統護理
    提供安全規范、合理有效的營養支持，減少營養支持過程中的機械性、代謝性和感染性并發癥的發生。準確記錄輸入排出量，尤其是尿量和胃腸道丟失量，以作為次 日輸入量的參考。營養支持護理組護士的主要任務是：腸外與腸內營養液的配制、營養液的輸注、配制室無菌環境的管理、藥品的管理、中心靜脈導管及喂養管護 理、營養支持病人的監測及并發癥的防治、營養支持護理研究、營養類藥物臨床驗證、對病人、家屬以及其他護理人員進行營養支持知識宣教并提供咨詢服務等。營 養支持開始時測血糖1~2 次/h，平穩后3次/d。如血糖高，則可減少糖的用量或增加胰島素的用量；EN 病人可采用糖尿病膳食。人體測量指標，營養指標測定，對ICU 住院病人腸內、外營養綜合多項指標來評定，（嚴密監測胃腸道癥狀和活動能力等的改變，PN 支持+EN 支持+生長抑素）如血電解質、肝、腎功能、動脈血氣分析，及時了解有無電解質紊亂、酸堿平衡失調，以便及時處理。每日測定24 h 尿素氮、肌酐、電解質，每周測定血漿蛋白、體重、測定上臂臂圍等參數，以評估營養狀態。
    2 特殊藥物及營養物質應用的護理
    2.1 生長抑素或生長激素的應用
    在實施營養支持過程中，有些疾病的治療需要應用生長抑素或生長激素，應用中注意藥物劑量的準確性。生長抑素6 mg/d，用生理鹽水稀釋后使用微量泵24 h 勻速緩慢靜脈注入， 用藥過程中如中斷3~5 min 應重新推注250 μg 以保療效。停藥時要逐漸減量，防止反跳現象。生長激素在抽吸時要用1 ml 或2 ml 注射器，排氣時需注意勿使藥液外溢，以保劑量準確，并嚴格按時給藥。
    2.2 谷氨酰胺（Gln）的應用
    Gln 可促進腸黏膜增殖，保護腸黏膜屏障功能。Gln 水溶液不穩定，故Gln 粉不可加入營養液中慢滴。如病人不宜口服給藥，則應用少量生理鹽水稀釋，經喂養管緩慢推注，每6小時1 次。谷胺酰胺二肽溶液可加入營養液中輸注，因其系高濃度溶液不可單獨靜脈輸注，需加入5 倍的可配伍的載體溶液中慢滴。輸注濃度過高，速度過快，可出現惡心、嘔吐等胃腸道反應。
    2.3 喂養管的護理
    保持喂養管通暢、固定、定時沖洗管道、管外端清潔、護理人員應熟悉各種喂養液的理化特性，利于營養物質消化和吸收。
    3 討論
    ICU 病人營養支持可改善生活質量，降低手術并發癥的發生率和病死率，而且還能誘導和維持疾病緩解。營養支持能在誘導緩解的同時改善營養狀況，這是其他任何藥物 都不具備的優點。在營養支持過程中，應注意避免過度喂養，以免加重臨床癥狀和器官負擔影響營養物質的代謝。（在病因治療的同時，特別強調生命體征的穩定， 為此施行全身管理，如循環、呼吸、水電解質和營養支持等通過營養管理，來保障重危病人的攝入總熱量、蛋白質、脂肪和糖類，并保障營養的質和量）。通過營養 支持，保障細胞和臟器的功能，增加免疫力，使創傷愈合，進而使并發癥（多器官功能障礙綜合征）和病死率下降，減少住院天數和降低費用。
    臨床營養支持的護理，是２１ 世紀現代護理重要進展之一， 對ICU 很多危重病人因有營養支持獲得搶救機會得以康復。遵循“損傷控制性外科”的理念，積極地運用手術等各種治療措施，制訂合理的營養支持方案，取得滿意的效 果，提高了ICU 病人腸內、外營養的整體水平。總之無論是PICC或CVC，在置管時均需嚴格無菌技術操作；我們應用滌綸套靜脈導管將導管膿毒癥的發生率由18%降低到 2.94%；隔日用浸有碘伏的敷料覆蓋在導管口，延長殺菌時間，能有效預防導管膿毒癥的發生； 對橡皮膠布過敏者可使用透明敷料封閉置管口；輸液管道每日更換，導管末端以肝素帽連接輸液管，預防連接處污染；改用3 L 袋配制TNA 可預防瓶裝營養液在輸注過程中空氣污染； 輸液完后用0.1%的肝素稀釋液1ml 封閉導管，防止導管堵塞；如發生導管感染或相關性感染，應及時拔管，并留取導管尖端血作培養。PICC 應選擇彈性好的前臂靜脈或頸外靜脈，穿刺盡量一次成功，以防止管道損傷引起血栓性靜脈炎的發生；妥善固定，防止管道脫出。經周圍靜脈營養要選擇管徑較細、 質地較軟的套管針，選擇較粗的外周靜脈穿刺； 套管留置在血管內≤4 d 為宜，防止靜脈炎的發生。如局部有紅、腫、熱、痛、感染等癥狀應立即拔除套管，給予消炎活血治療，嚴格執行工作區域的劃分與管理，了解工作發展整體目標和 步伐相融合，并于ICU危重病人營養支持中發揮專業作用。腸外營養對于輸液量較少的病人，采用經周圍置入中心導管（PICC）輸注營養液。PICC 可避免中心靜腸胃置管并發癥，如血胸、氣胸、血管神經損傷等并發癥的發生，而且操作簡便安全，穿刺成功率高。有利于間歇性治療多學科縱向結合和交叉顯得日 益重要等優點，它立足于醫學發展前沿，融醫療、教學與科研為一體。
    隨著重癥監護學科的發展和進步， 新的監測技術和護理方法在我院ICU 病房逐步開展， 充分加強護理人員及時了解國內外重癥監護方面的最新動態和最新進展， 逐漸掌握重癥監護的相關理論，熟練各種搶救技術，不斷提高ICU護士專業技術水平。在ICU 病人營養支持除能供應營養外，還寄希望于營養素能改善病變的進展， 更重要的是采用經周圍置入中心導管（PICC）輸注營養液。腸黏膜有病變，消化吸收功能有障礙，預經消化的要素膳，膳食纖維、營養支持谷氨酰胺能促進腸黏 膜細胞生長， 也具有促進免疫功能和蛋白質合成的作用，免疫營養、要素飲食、低脂肪或低長鏈脂肪酸控制劑，控制急性癥狀和治療穿孔、出血和狹窄等并發癥，營養支持需要研 究改進的問題很多，有待在臨床實踐中不斷探索。