腦出血亦稱腦溢血或中風、卒中,是指非外傷性腦實質內的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中的20 %～30 % ,本病好發于50～65 歲,男女發病率相近,年輕人患高血壓可并發腦出血。
臨床資料一般資料 本組72 例,男45 例,女27例;年齡40～50歲8 例, > 50～70 歲42 例, > 70
歲22
例。大約半數是因高血壓所致,以高血壓合并小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先
天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。
臨床表現 多數有高血壓、頭痛病史,寒冷季節發病率高。起病常突然而無預感,少數患者有前驅癥狀,表現多為頭痛、頭暈、肢體麻木或活動不便、口
齒不清等,可能與血壓增高有關。多在體力活動或精神激動時發病,大多在數小時內發展至高峰。急性期常見的主要表現有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識障
礙、偏癱、失語、偏盲、大小便失禁等。發病時有明顯的血壓升高,一般在170/ 110 mmHg
以上,多數患者腦膜刺激征呈陽性,瞳孔常有雙側不等大,眼底可見動脈硬化、出血。常有心臟異常體征。幕上病變者對側肢體軟癱,兩眼向出血側偏斜,破入腦室
或腦干出血則出現深昏迷、高熱、去大腦強直、雙側瞳孔縮小或擴大。
輔助檢查CT CT 檢查是臨床確診腦出血的首選檢查。發病后即可顯示新鮮血腫,為圓形或卵圓形均勻高密度區,邊界清楚,可顯示血腫部位、大小、形態,是否破入腦室、血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應、腦組織移位和梗阻性腦積水等,有助于確診及指導治療。
MRI 檢查 急性期對幕上及小腦出血的價值MRI不如CT ,對腦干出血優于CT ,病程4～5 周后不能辨認腦出血時,MRI 仍可明確分辨,故可區別陳舊性腦出血和腦梗死;可顯示血管畸形的流空現象。MRI 較CT 更易發現血管畸形、血管瘤及腫瘤等出血原因。
數字減影腦血管造影(DSA) 懷疑腦血管畸形、Moyamaya 病、血管炎等可行DSA 檢查,尤其是血壓正常的年輕患者應查明病因,預防復發。
急救處理保持病室安靜,臥床休息,減少探視 嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征,注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢,改善腦缺氧,及
時清理呼吸道分泌物,吸痰,頭部抬高30°并偏向一側,間斷給氧,痰多不易吸出時立即氣管切開。11412
保持水、電解質平衡和營養 病后每日入液量可按尿量+ 500 mL 計算,如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉,適當增加入液量,維持中心靜脈壓5～12
cmH2O(1 cmH2O = 0. 098 kPa) ,防止低鈉血癥,以免加重腦水腫。
控制腦水腫、降低顱內壓 腦出血后腦水腫約在48 h達高峰,維持3～5 d 后逐漸消退,可持續2～3
周或更長。腦水腫可使顱內壓增高,并致腦疝形成,是影響腦出血病死率及功能恢復的主要因素,可采取下列措施。①頭部降溫:使用冰帽、冰墊、冰水袋等。病人
出現中樞性高熱, 以物理降溫為主, 可給予降低室溫, 酒精擦浴、頭置冰袋或冰帽,
對不宜降溫者可采用人工冬眠;②適度換氣:利用人工呼吸給氧,降低動脈血二氧化碳分壓。③脫水劑: 快速靜滴20 %甘露醇125mL ,每6～8 h
1 次,也可使用10 %甘油果糖500 mL 靜滴,或加速尿20～40 mg
交替使用,激素與上述藥物合用可增加降壓效果,減少反跳現象發生,亦可輔助選用膠體性脫水劑20
%人血白蛋白。⑤控制高血壓 根據患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/ 105 mmHg
以內可觀察而不用降壓藥, > 180/ 105 mmHg 宜選用卡托普利、倍他樂克等降壓藥。使用降壓藥時, 注意降壓過程宜平穩;
靜脈滴注止血藥速度宜慢, 限制每天液體攝入量, 一般在1500m l 左右, 慎用含鈉液體。
護理①飲食調護 發病2～ 3 天內應禁食, 注意嘔吐物和大便的顏色, 每日作大便隱血試驗,
以及時發現上消化道出血。如出現嘔吐物呈咖啡色或大便隱血試驗陽性, 可給氫氧化鋁凝膠10～ 20m l, 1 日3
次鼻飼。還可選用藕粉、豆漿、牛奶鼻飼, 鼻飼量每次不超過200m l, 每2～ 4 小時交替注入鼻飼管, 溫度宜30℃左右。還可采用靜脈營養,
可選用脂肪乳劑、水樂維他、氨基酸營養液, 但在輸注時避免過多過快,每日量宜在1500～ 2000m l 以內,
根據尿量、血電解質情況調整體液和鉀、鈉的補充。a. 急性期患者給予低脂、高蛋白、高維生素、高熱量飲食。b. 限制鈉鹽攝入(少于3 g/ d)
,鈉鹽過多潴留會加重腦水腫。c.
食物溫度適宜,對于尚能進食者,喂水或進食不宜過急,遇嘔吐或返嗆時應暫停片刻,防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎。d.昏迷不能進食者鼻飼流
質,4～5 次/ d ,每次200～300 mL ,如牛奶、豆漿、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等。定時回抽胃液,觀察有無上消化道出血,保持口腔清潔。
、诩毙云趹^對臥床休息4～6
周,不宜長途運送及過多搬動,翻身時應保護頭部,動作輕柔,以免加重出血,抬高床頭15～30°,促進腦部血液回流,減輕腦水腫。生命體征平穩后開始被動
運動訓練,從床上到床邊到下床活動,循序漸進,時間由5～10 min 開始,漸至每次30～45 min ,如無不適可2～3 次/ d
,失語者進行語言康復訓練。③嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識等變化。根據病情進行腦科監護,直至病情穩定為止。若血壓升高,脈搏減慢甚至嘔
吐,則為顱壓升高表現,密切注意神志、瞳孔變化,立即報告醫生,進行脫水、降顱壓處理,防止腦疝發生。④保持床單位干燥整潔,保持皮膚衛生,尤應注意眼角
膜、外陰及臀部清潔,每日用溫水擦拭,每2 h 翻身拍背1
次,按摩骨突及受壓處,預防褥瘡。⑤神志不清、躁動及合并精神癥狀者加護欄、適當約束,防止跌傷,必要時給予少量鎮靜劑;病人出現中樞性高熱,
以物理降溫為主, 可給予降低室溫, 酒精擦浴、頭置冰袋或冰帽, 對不宜降溫者可采用人工冬眠;
密切觀察意識障礙的程度、嘔吐、瞳孔變化。如發現血壓進行性升高, 脈搏、呼吸變慢, 意識障礙進行性加重, 頻繁嘔吐,
兩側瞳孔大小不等等腦疝前驅癥狀時應立即與醫師聯系,
迅速作出降顱壓處理。⑥舌根后墜明顯時,取側臥位;及時清除氣管內分泌物,合并呼吸節律或深度改變時,做好氣管插管或氣管切開的準備,確保呼吸道通暢。⑦
預防肌肉萎縮、肢體關節僵硬變形,應用各種刺激方式激活運動通路上的神經元,調節其興奮性以獲得正常的運動輸出(保持肌肉關節收縮功能)。⑧二便護理
保持大便通暢。腦出血患者由于神經功能紊亂,容易排便異常,且患者長期臥床,活動減少,腸蠕動減弱等原因易導致便秘。及時清除排泄物,便秘者使用緩泄劑,
必要時用開塞露通便, 禁止灌腸,切忌大便時用力過度和用力屏氣,導致再次發生腦出血。保護肛周皮膚, 便后用軟紙擦凈,
清洗后涂潤滑油,對尿失禁或尿潴留者應及時留置導尿, 導尿管避免扭曲, 每周更換1 次, 每日用消毒棉球擦洗尿道口2次, 每4 小時放尿1 次。
、犷A防感染 1 病室空氣保持潔凈, 定時消毒;2 嚴格無菌操作, 減少醫源性損傷; 3 注意口腔、皮膚、眼部護理; 4 定時吸痰、拍背及改換體位, 同時可自氣管內滴入慶大霉素8 萬u , 1 日2 次, 以防肺部感染。
此外，做好心理護理,避免情緒激動,解除患者不安、恐懼、憤怒、抑郁等心理,保持心情舒暢。
總之,對于腦出血患者,護士必須具有高度的責任心與較強的觀察能力,密切觀察患者的生命體征與病情變化,發現問題及時采取有效的搶救和護理措施,為搶救患者爭取必要的時間,創造良好的條件。