醫院管理評價指南（護理相關部分2008年版）

 為 加強醫院管理，科學、客觀、準確地評價醫院管理，指導醫院強化內涵建設，堅持“以病人為中心”，提高管理水平，持續改進醫療質量，保障醫療安全，改善醫療 服務，控制醫療費用，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，根據醫療衛生管理法律、法規、規章，制定本指南。

5．重癥監護病房醫療質量管理與持續改進

（1）重癥監護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協作，保障診療工作需要。

（2）建立健全重癥監護病房質量管理制度，并組織實施。

（3）醫務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業務水平。

（4）嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準。

（5）加強重癥監護病房醫院感染管理，嚴格執行手衛生規范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監控。

（6）加強運行病歷監控與管理，落實核心制度和崗位職責，規范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

（五）護理質量管理與持續改進。

1．護理管理組織

（1）嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實施。

（2）根據醫院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。

（3）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。

（4）護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。

2．護理人力資源管理

（1）有明確的護士管理規定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。

（2）對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。

（3）對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監護室護士與床位比達到2.5－3：1，醫院護士總數至少達到衛生技術人員的50％。

（4）有緊急狀態下對護理人力資源調配的預案。

（5）制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。

3． 有護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。有基礎護理、專科護理質量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《病 歷書寫基本規范（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫院感染控制要求。

4．臨床護理管理

（1）體現人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。

（2）基礎護理與等級護理措施到位。

（3）護士對住院患者的用藥、治療提供規范服務。

（4）對圍手術期護理患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。

（5）提供適宜的康復和健康指導。

（6）各種醫技檢查的護理措施到位。

（7）密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄。

5．危重癥患者護理管理

（1）對危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整。

（2）護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。

（3）保障監護儀的有效使用。

（4）保障對危重患者實施安全的護理操作。

（5）保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。

（6）建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

6．有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

7．手術室與中心供應室的管理

（1）手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。

（2）制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規。

（3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院患者的需要。

（四十一）基礎護理合格率≥90％。

（四十二）危重患者護理合格率≥90％。

（四十三）醫療器械消毒滅菌合格率100％。