分級護理是根據對患者病情的輕、重、緩、急及其自理能力的評估，按照護理程序的工作方法制定不同的護理措施及遵醫囑給予不同級別的護理。我國內地將護理級 別分為特級、一級、二級、三級，特級護理要求最高，三級護理要求最低。分級護理制度是按照國家衛生部統一制定的分級護理標準和要求，對不同病情的患者，實 施相應的護理和照顧的制度，它明確規定了各護理級別的病情依據和臨床護理要求，對臨床醫療護理工作及管理起著規范性的作用。一般認為，它能反映護理工作量 的多少和患者的護理需求。
目前，國內幾乎所有醫院患者的護理級別，均是由醫生根據分級護理制度要求、結合患者病情，以醫囑的形式下達，然后護士根據護理等級所對應的臨床護理要求為患者提供相應的護理服務。然而在真正的實施過程中，卻存在著一些問題，在此進行分析和討論，以引起各級管理者的思考。

1  存在的主要問題和弊端
1.1正黨風 醫護間對護理級別的界定認識不一致
    由于我國目前對臨床醫生沒有進行系統的護理專業知識培訓，分級護理本身又沒有一個相對客觀、具體的分級依據，醫生不能很好地界定特級護理和一、二、三級護 理，往往依據主觀感覺或經驗確定護理級別。醫護間對護理級別的界定認識不一致，導致醫囑下達不規范，給護理工作及患者帶來了許多負面影響。特別是患者病情 突然發生變化時，值班醫生意識不到應及時修改護理級別，而引起護理記錄過于簡單，不能為下一步治療及搶救提供準確、有力的依據。
1.2  護理級別與患者實際需求不符
    分級護理制度規定，由醫生根據患者病情來決定護理級別，并以醫囑形式下達，護士根據護理等級為患者提供不同的護理服務內容。但當護理級別與該患者病情有差 異時，護士也只能機械地去執行醫囑，不能與患者的實際護理需求相一致，護理級別與患者實際需求不符，造成醫護脫節，嚴重影響了護理質量。調查顯示，約 90%的護理人員反映，由于護理級別與患者的實際護理需求不一致，護士據此進行護理難以滿足部分患者的真正需求。
1.3  分級護理實施不能到位
    醫生主要從疾病診斷及醫療的角度出發確定護理級別，而且不同的醫生對分級護理掌握尺度也不一致，使得護理級別下達不規范，導致護理措施實施不能到位，進而 影響分級護理質量。此外，分級護理級別的不確定性，造成護士在執行中帶有隨意性，敷衍了事，影響到分級護理的實施，最終影響到護理質量。分級護理執行不 當，使部分患者得不到相應的護理，嚴重者可千萬意外，使護理工作的社會效益及經濟效益受到影響。
1.4  分級護理不合理帶來醫療糾紛
    隨著社會的發展，人們的需求不斷提高，法制觀念逐漸增強，患者及家屬對醫療衛生服務的質量越來越重視。護理分級不當、護理措施實施不到位、患者的護理需求 不能得到及時滿足等會帶來一系列的醫療糾紛。此外，不同護理級別有不同的收費標準，由于護理級別與實際不符，過高或過低均會引起醫療糾紛。從以往的醫療糾 紛不難看出，醫囑中的級別護理是薄弱環節，最容易被找出漏洞。
1.5  造成人力資源浪費
    醫生對各護理級別的內容及要求掌握不確切，從治療的角度去確定護理級別，造成護理級別的不確定性。護理分級不合理、護理級別不能隨患者病情變化作出及時調 整等均會影響臨床護理排班，造成護理人力資源的浪費。例如，一級護理的患者病情好轉后，應當實施二級護理，但由于醫囑未及時更改，護士還機械地執行醫囑， 這樣就增加了護理工作量，浪費護理人力資源。

2  北京協和醫院分級護理實施現狀
2.1  分級護理的產生背景
    我國的分級護理始于1956年，由北京協和醫院的兩位護理前輩張開秀和黎秀芳所倡導，并一直沿用至今。國內各醫院的分級護理制度也是由此發展而來，所不同 的是，其他醫院多是由醫師以醫囑的形式確定分級護理級別，而北京協和醫院是由護士確定分級護理級別。這項制度實施以來，在提高醫療護理質量、規范護士行 為、促進患者康復中發揮了極大作用。
北京協和醫院主要采用由護士開具護囑的方式來實施分級護理制度，患者入院后，護士長或主班護士對患者進行評估，依據患者的病情、自理能力等，確定護理級別。護理級別開出后，需根據患者的病情變化進行及時調整。這項分級護理制度在臨床上實施數十年，取得了較滿意的效果。
2.2  護士確定護理級別的優點
2.2.1   滿足患者的各種需求，體現以人為本
    在臨床工作中，由護士長或主班護士確定分級護理級別，可以根據患者的病情變化對護理級別作出及時調整，滿足患者的各種護理需求，提高護理質量，體現了以人為本的理念。
2.2.2   便于護理排班，合理利用人力資源
    分組護理是護理工作一項重要的管理制度，是確定臨床護理人員編制、合理安排護士人力資源的重要依據。它明確了各護理級別的制定依據與臨床護理要求，它能反 映護理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護理要求。由護士確定護理級別，便于合理地排班，有利于臨床護理工作的開展，可使有限的人力資源得到合理、充 分的利用，節約護理人力。
2.2.3  有助于提高護理質量，減少醫療糾紛
    由護士來確定護理級別，可以及時滿足患者的護理需求，同時，護理管理者可以合理安排護理班次，節約護理人力，保證護理措施實施到位，有助于提高護理質量和 患者的滿意度，減少醫療糾紛。醫療服務質量的高低制約著醫院的發展和競爭力，而護理工作的獨特性使得護理服務質量的滿意率在醫院整體服務滿意率中占據很大 的比重。因此，落實分組護理制度是規范指導臨床護理工作和提高護理服務滿意率的有力保證。
2.2.4  充分實現護士自身價值受傳統觀念的影響，臨床護理工作處于從屬地位，護理工作得不到充分肯定，護理人員未能意識到自我的能力和專業上的自主權。由于看不到 專業發展機會，護士疏于學習新知識、新業務、新技術，使得工作盲目，資源浪費。由護士來確定分級護理級別，護士掌握自己專業的自主權，使護理工作得到人們 的肯定，充分體現了護士的自身價值。
2.2.5  有利于護理學科的發展
隨著醫學模式的轉變，護理級別只從醫療角度出發，不能滿足患者對 護理服務的需求，不利于護理學科的發展。授予護士護理處方權體現了“護理是一門獨立的學科”，是對護士有能力獨立提供健康服務的肯定和鼓勵。分級護理級別 由護士以護囑的形式確定，可以使護士在工作中掌握主動權，提高其工作的責任心和積極性，從而使護士在工作中能夠不斷發現、解決臨床工作中遇到的問題；同 時，可促使他們不斷學習業務知識和技能、不斷提高自身素質，有助于整個護理隊伍素質的提高，推動護理學科的發展。

3  建 議
3.1  由護士確定護理級別
    隨著現代護理理論的不斷發展，護理學作為一門專業在衛生領域發揮了愈來愈重要的作用。一個學科要發展，雖然需要不斷從其他學科中吸取養料，但更主要的是， 她首先必須是一個獨立而非依附的個體。在廣大人民群眾對于健康需求日益增長的今天，在醫療體制改革的大潮中，由護士確定分級護理是我國醫療改革和社會發展 的必然趨勢，分級護理制度也只有與時俱進，才能使護理工作更加科學化、實際化、人文化和效果化。實施由護士確定分組護理可實行“以點帶面，逐步推廣”的策 略，可先開展試點工作，通過不斷完善后逐步推廣。
3.2科學量化分級護理等級
    目前，臨床分級護理實施過程中存在劃分等級與適應范圍不一致，護理措施不到位，護理等級劃分缺乏嚴謹性、客觀性等問題，影響到分級護理的質量，是護理管理 者亟待解決的問題。建議將護理工作內容進行量化，重點考慮護理工作的時數，護理操作難易程度、頻次以及強度等因素，結合病情難易程度，并對護理工作內容進 行賦值，根據賦值后的護理內容，確定每一級護理的具體工作內容和相對應的數據值。這樣則方法、標準明確，使護理分組有據可循，也使便于在臨床推廣。
3.3  提高分級護理收費標準
    護理收費標準直接影響到護理人員的工作積極性和護理隊伍的穩定，對護理質量有著重要影響，同時也是引發護患矛盾，造成醫療糾紛的重要原因。因此，全國應制 定統一、合理的分級護理收費標準使護士的勞動價格與價值達到平衡，既真正滿足患者的實際需要，又能充分體現護士的勞動價值，從而調動護士的工作積極性，為 醫院創造更好的社會和經濟效益，提高醫療質量，保證醫療安全。
3.4  提升護理人員素質
    收護士來確定分級護理等級，這就對護理人員提出了更高的要求。護理人員要不斷加強業務知識和業務技能的學習，加強新知識、新業務、新技術的學習，關注學科 發展的最新動態，提高自身的學術水平，跟上科技發展的步伐。同時，還要加強人文素質的培養，要具備良好的人際交往能力、溝通合作能力等。