新醫改與藥品招標采購政策研討會今日在北大舉行，北京大學醫學部常務副主任柯楊表示，醫改最重要的是補償機制和收費機制。他指出目前由于收費機制不完善導致了兩方面的問題。
第一個就是由于醫學教育本身的醫學生受教育的過程，他的時間成本和內容繁重。醫生從業和就業的艱辛，本應有回報的才能維持。而我們目前的收費方式造成的成本高，并不能合理合法的正常穩定的提高醫護人員的收入，尤其是青年醫生的收入。不能真正的體現因勞動所得，這種體制性的問題，實質性的降低了醫護崗位對高質量人才的信任，這是我們特別要面對的。
另外我們現在的收費體制沒有辦法建立由于醫療模式轉變所需要的很多的服務。比如說護理的質與量的分工服務問題，這是隨著我們現在醫學技術發展特別需要加強的。由于護理工作在現行的醫院里幾乎不產生效應，這也是為什么我們長期以來在醫院里，我們醫護的比例老是上不去的一個重要原因。不能吸引高質量的人才進行不同層次分工的護理，也就無法根本上改變和提高醫療的效果和質量。
以下是發言實錄：
柯楊：各位尊敬的領導，老師和同學們，大家上午好。北大光華論壇專門討論醫療改革的問題，匯集各界專家學者，有來自不同學科的專家就醫改問題發表間接和分享實踐體會，我認為已經形成了一種品牌。由于我們面對的是世界性的難題，由于我們缺乏可以直接拿來使用的經驗，因此我國的衛生改革、體制改革特別需要這種持續性的理性探索。
過去的一兩年，由于我們國家新醫改的實施，在我們的體系框架中不完善的醫療保障體系正式提出，使我國有望實現全民醫保覆蓋、醫療保障和醫療服務，全民醫保的覆蓋和醫療服務有望并駕齊驅，這是我們醫療體系巨大的進步。下一步則更集中于醫院體制的改革，因為這不是政府投入就很快能得到解決的簡單的問題。因此我認為我們改革的難度將更大。
北京大學不僅有關注社會問題的強大的學術研究隊伍，更有在一線的附屬醫院，因此我們加倍關注醫療體制改革的問題。今天首先代表北京大學祝賀今年論壇的召開，這是我們北大的一件大事，我們特別要感謝各界學者積極的參與，我們也特別要感謝政府部門的領導、關注和指導，今天他們都會有重要的發言。
除此之外，作為衛生工作者，這個論壇的召開讓我對醫療問題和醫院體制的問題多了一次思考。我知道這次討論是關于藥品招標的問題，但是實際上我覺得我們的體制是全面需要完善的，而且有很多問題仍然有一些困惑，所以我愿意借此機會用非常短的時間向大家提出我自己的問題，作為參考，供大家批判。
一個是關于公益醫院改革的問題。在我們全力醫保的背景下，醫療服務機構成為重點，也就是目前所強調的公益醫院的改革。首先我想公益醫院的想法有一種偏差，這種提法給人兩個錯覺，第一個似乎基層醫院不是公益的，第二個似乎公益性只能在公益醫院體現，而且似乎保證公益性是我們此次改革的重點。
公益性應該體現在醫療保險性質上面，我們現在政府投入的醫療保險其實就是公益性最大的體現。當然這并不是我問題的關鍵，我覺得對于我們的醫院來說，目前面臨的眾多的問題當中最需要解決的是補償機制和收費方式的問題。正如大家所熟知的，我國目前主要依靠藥品和設備收費的補償方法確實產生了一系列的問題，比如醫院更容易增加成本，不但造成衛生資源的浪費和衛生費用的上漲，而且對患者的健康也造成的很大的損害。雖然過度診斷和治療還有其他很多的原因，但是至少這種收費方式是一個很主要的原因之一。
這是大家已經關注的很充分的問題，我覺得還有兩個問題沒有被大家更多的關注，就是由這種收費體制造成的問題。第一個就是由于醫學教育本身的醫學生受教育的過程，他的時間成本和內容繁重。醫生從業和就業的艱辛，本應有回報的才能維持。而我們目前的收費方式造成的成本高，并不能合理合法的正常穩定的提高醫護人員的收入，尤其是青年醫生的收入。不能真正的體現因勞動所得，這種體制性的問題，實質性的降低了醫護崗位對高質量人才的信任，這是我們特別要面對的。
另外我們現在的收費體制沒有辦法讓我們相應的建立由于醫療模式轉變所需要的很多的服務。比如說護理的質與量的分工服務問題，這是隨著我們現在醫學技術發展特別需要加強的。由于護理工作在現行的醫院里幾乎不產生效應，這也是為什么我們長期以來在醫院里，我們醫護的比例老是上不去的一個重要原因。不能吸引高質量的人才進行不同層次分工的護理，也就無法根本上改變和提高醫療的效果和質量。
所以這些問題我覺得可能在我們過去強調和關注的不多。當然，我們也很高興的看到我們的政府部門，無論是衛生部還是衛生局都在出臺的改革方案中提出了很多的措施。比如對醫院的管理、質量、安全的改進提出了非常好的指導性意見，這對我們過渡時期保持了醫療質量安全，為老百姓很好的服務，是非常重要的指導意見。同時也明確提出要解決以藥養醫的問題，體現了勞動的價值。
但是對于這樣一個很難的問題，一下子拿出具體的方案我們也理解，因為主要的原因、主要的是我們面對的是降低成本和醫生的激勵的矛盾。我們目前看到的各種各樣的嘗試基本上是降低成本的，但是如果降低成本是以減少醫護收入為代價則是不可能的，這可能也是大家顯而易見能夠理解的。
我覺得更為嚴重的是我們將來吸收不到優質的人才進入這個行業，將是我們這個社會大的悲哀。對醫務人員要有自律，要有更高的奉獻精神，實際上在我接觸的過程當中，我覺得這個群體和其他的群體來說，他們仍然是很有奉獻精神的。但是我們不能因為這個群體的奉獻精神要求更高，而忽略了長遠的激勵機制的基本規律。
所以如果降低成本和醫護的激勵根本不可能同時發生的話，我們必須想出其他的辦法。比如像我個人想到的，比如自動開放一些我們醫生的流動等等，讓優質的醫療資源能夠安全、高質量的放大，同時保證從業人員的積極性。當然我是學經濟出身的，也不是真的懂，我不知道現在我們做的按結果收費等等方式哪個是最好的，現在看來肯定沒有出現完美無缺的體制。
從我們現在臨床看到的一些信息，我們目前的藥品加成的方式可能是最高的方式，因此我覺得我們難度再大也不能違例，也要改變這個問題。在我們解決這個問題之前要持續性的研討，要持續性的探討，我們也愿意和專家學者們共同摸索新的機制建立的可能性。
今天的藥品招標采購肯定是一個重要的問題，是這個過程當中重要的立法。但是我覺得可能更大一部分是醫院的補償機制和收費機制的問題，仍然是非常重要的，我希望今天的探討也聽聽專家的意見，能夠伸延一點我們的想法。因為我也在我們醫院的院長那做了初步的了解，有產權的問題，有收費體制的問題，有分配機制的問題，有管理的問題，有人事的問題。我說你舉一個最主要的，幾乎都是收費體制的問題是仍然需要面臨的改革的問題。
那么對于我來說，我覺得整個我們的醫療改革，第二個問題我認為確保基層衛生服務的質量，是醫療服務核心的問題。因為我們現在醫療技術飛速發展，并沒有帶來我們覺得相應的應該能夠更好的提高人們健康的最終效果。所以不同等級的醫療服務中，基層醫療衛生服務從前端切入，對健康維護的效果幾乎是人人接受的。但是在我國基層醫療服務卻存在嚴重的問題，也是大家都知道的，我覺得有幾條特別需要關注。
第一，在根本上我們沒有建立醫生的培養體系和合理的有吸引力的崗位設置，以及可持續發展的機制。全科醫生是這些年在歐美逐漸發展起來的，而且近年來特別重新受到重視和加強。在我國現在的基本理念是一流人才做專科，去做西藏文學這樣的事，差一等的人才做基層醫療，所以我覺得不能從根本上改變基層醫療的現狀。
第二，在大家的概念里，似乎基層醫療更體現更公益性，這就回到前面的問題，我覺得公益性最重要的體現在醫療保險體制上面。基層醫療更加個體化，更不依賴于高技術，風險相對比較低，也許這一層更適合市場去調節。由政府全包的初衷是好的，但是我們人們面臨過去我們的教訓里面一包就死、一放就亂的矛盾，對這樣的準公共產品實際也是度的把握的問題。如果能建立一個最大限度發揮個人積極性的機制，使這樣的崗位吸引力甚至于大于專科醫生，我們才有可能吸引高素質的人才。而完全靠政府很難實現這種效果。
第三，其實最終也還要歸到這個體制上，就是我們現在基層醫療的過度診斷和治療，和大醫院的方式越來越趨同。包括我們縣級或者是鄉鎮的醫院，只要他有設備，只要他有空間，經常是不論大病小病人人濫用抗菌素的問題，這是非常嚴重的。這是有我們醫療端和醫生的質量問題，以及體制的問題，同樣也存在。
近年來我們國家發改委出臺了非常高的，在過渡時期加強人員的激勵和培訓的機制，而且加強對基層醫療的投入的舉措，我覺得在過渡時期是很重要的。但是徹底的改變基層醫院的理念和運行的體制，建立有更大吸引力的崗位，我覺得是改革的重點。如果不能靠改革吸引最優秀的人才，有積極性的去做全科醫生，政府投再多的錢，也難達到長遠的預期的效果。
過去幾年北大醫學教育在醫學部正在經歷著一場動作較大的改革，包括我們要調整學制，強調全面素質的和系統的課程體系的改革。在這個過程當中我特別體會到教育本身的確存在教育方式和理念的問題，方法陳舊等等比較落后，同時也有反映在教育當中并非教育本身的問題，那就是我們現有的醫療體制是不是構建政策導向的問題。
例如我國的醫學教學中，高質量的醫科院校以培養專科生為己任，這其中有長期的慣性，也有醫療體制的問題。又比如我們意識到護理工作對醫療工作的重要性，社會對高質量分層的護理人員的需求，可是我們通過護理本科專業培養學生，最終很少有這樣的本科生到護理崗位上真正的就業，更不要說我們教育機構一廂情愿的為醫院培養護理專業的研究生了。
再比如我們不斷強調公共衛生預防醫學的專業，但在我們的學院第一志愿每年報考的學生不到10%，這不但是對教學資源的浪費，對學生個人成本的浪費，對改善我們醫療現狀更是一事無成。
因此我們必須加快改革的步伐，才能逐步理順教育鏈條，才能最終體現在人們健康水平的提高上。我的觀點不一定對，算是一個提前的發言，非常感謝大家的參與，感謝政府主管部門對北大和北大醫學部的信任和支持。我們醫院過去承擔了很多改革試點工作，自己也覺得受益很大，我們愿意繼續配合政府積極探索，作出我們北大應有的貢獻，謝謝大家。