心源性休克是因心臟功能低下時發生有效循環血量銳減，組織血液灌流量不足所引起的代謝障礙和細胞受損的病理過程。主要表現為病人血壓下降，面色蒼白，情緒躁動不安、呼吸淺快、尿量減少，皮膚濕冷等。治療原則是補充血容量。常見護理問題有：①心輸出量減少；②氣體交換受損；③恐懼/焦慮。

一、心輸出量減少

[相關因素]

機械性的：左室心肌收縮力受損，心律失常。

結構性的：瓣膜功能差，房室間隔缺損。

[主要表現]

友膚蒼白濕冷；血壓下降，脈壓差變小；少尿或無尿。

[護理目標]

維持正常心輸出量。

[護理措施]

密切觀察病情，持續監測生命體征的變化，觀察皮膚溫度、顏色，尿量，意識狀況，腸鳴音等，以評估組織灌流量。

記錄24h出入水量。

遵醫囑盡早給予藥物治療，維持靜脈通路，及時補充血容量，并觀察藥效。

保持休克體位，床頭抬高20℃-30℃，下肢抬高15℃-20℃，以利靜脈回流，防止腦缺血。

保暖，保持病房安靜，避免吵鬧等刺激，并避免不必要搬動。

靜脈輸液宜采用套管針并防止液體外滲。

[重點評價]

生命體征：血壓上升，收縮壓≥12.0kpa(90mmHg)；尿量正常。

二、氣體交換受損

[相關因素]

血流改變。

呼吸道梗阻。

毛細血管--肺泡膜改變。

[主要表現]

呼吸淺快，氣促紫紺明顯。

[護理目標]

氣體交換理想，紫紺減退。

[護理措施]

高流量吸氧。

有呼吸道梗阻者要及時清除梗阻，如取下假牙、吸痰、保證呼吸道能暢。

觀察氧療效果，若紫紺不減通，血氣分析結果不正常，做好上呼吸機的準備。

[重點評價]

呼吸節律、頻率。

紫紺是否減輕。

三、恐懼/焦慮

[相關因素]

呼吸困難。

對死亡的恐懼。

陌生的環境和醫療設備。

[主要表現]

不配合治療、躁動、焦慮、驚恐面容。

[護理措施]

對醫療設施及治療護理步驟，作用等作解釋。

集中檢查和治療、護理，盡量少打擾病人。

態度和藹，耐心回答病人及家屬的問題，加強巡視，及時解決病人的需要。

遵醫囑給予鎮靜藥，保證其休息。

允許病人說出內心感受并作出回應。

[重點評價]

病人情緒是否穩定，是否能平靜地接受治療、護理。