護士筆記：其實還有什么護士七知道，護士八知道等等，都差不多。

一、一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)生、家庭情況、過敏史

二、主要診斷：第一診斷

三、主要病情：住院原因、目前身體情況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心 理情況

四、主要輔助檢查的陽性結(jié)果

五、用藥情況、治療目的

六、主要護理問題以及護理措施

舉例：

一、一般資料：

27床，彭燦平，男，46歲，主管醫(yī)生：姚能云，他是一個商人，自費病人，經(jīng)濟條件一般，一直由老婆照顧，照顧細心周到，無過敏史。

二、主要診斷：

1:、右側(cè)額葉腦出血并破入腦室

2、蛛網(wǎng)膜下腔出血

三、主要病情：

因頭痛7小時于11月22日10:20平車入院。入院時神清，語利，急性痛苦 面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm大小，對光反射靈敏，口角無歪斜，頸抗二橫指，四肢肌力肌張力正常。現(xiàn)患者神清語利，訴頭痛較前好轉(zhuǎn)，無嘔吐及抽搐，指導(dǎo)進食低鹽低脂飲食，患者食納差，睡眠欠佳，小便正常，暫未解大便，絕對臥床休息，有焦慮情緒。

四、主要輔助檢查的陽性結(jié)果：

11月22日CT:

1、右側(cè)額葉腦出血并破入腦室

2、蛛網(wǎng)膜 下腔出血

11月23日檢驗結(jié)果回報：總蛋白59.1g/L   白蛋白18.5g/L    Na132.7mmol/L     BS9.58mmol/L       白蛋白18.5g/L    Na132.7mmol/L     BS9.58mmol/L

11月26日復(fù)查Na130.9mmol/L

五、用藥情況、治療目的:

入院時告病危，中心吸氧2L/分，心電監(jiān)護，測BP、P、R、神志、 瞳孔Q4h，靜滴醒腦靜護腦，依達拉奉去氧自由基，甘露醇脫水降顱壓，EACA止血，欣維補充營養(yǎng)，口服尼莫地平解除腦血管痙攣，顱痛定止痛。11月26日加用0.9%氯化鈉500ml靜滴補鈉。

六、主要護理問題：

1、舒適的改變——頭痛

2：生活自理缺陷

3：潛在并發(fā)癥——再出血

4：焦慮

5：便秘

6：潛在并發(fā)癥——營養(yǎng)低于機體需要量

7：潛在并發(fā)癥——皮膚完整性受損  護理措施（每一個護理措施針對一個相對應(yīng)的護理問題）：

1、遵醫(yī)囑按時使用各種藥物，減輕患者的頭痛，提供安靜舒適的環(huán)境，避免各種不良刺激。各種治療護理工作集中進行，減少對患者的影響。

2、滿足生活上的各種需要，做好各項基礎(chǔ)護理，如：床單位的清潔、口腔護理、皮膚護理、大小便的護理等。提供可口的飲食，增進患者的食欲。

3、囑絕對臥床休息，避免不必要的搬動。翻身時動作一定要緩慢，避免突然抬高頭部或劇烈搬動頭部。避免用力排便。遵醫(yī)囑按時使用各種藥物治療，備搶救車于床旁，隨時準 備搶救。嚴密觀察患者的病情變化，做好各項護理記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并做好相應(yīng)的搶救。

4、給予心理護理，講解疾病知識，取得患者及家屬的配合。囑家屬多關(guān)心貼貼患者，給予心理支持。

5、指導(dǎo)進食粗纖維食物或易于通便的食物，如：香蕉，搗碎的蘋果，蜂蜜，綠葉蔬菜等。遵醫(yī)囑使用通便的藥物。

6、講解營養(yǎng)的重要性，提供合理的膳食，食物多樣化，囑少量多餐，加強營養(yǎng)。評估每天的進食量，遵醫(yī)囑使用靜脈補充營養(yǎng)。  7、講解皮膚護理的重要性，做好防壓瘡的護理。

附加：

1、現(xiàn)存的護理問題先提，潛在的問題后提。

2、對身體造成嚴重影響的護理問題先提，影響不大的后提。

3、針對患者的主要癥狀及相應(yīng)的陽性檢查結(jié)果去考慮護理問題。