一、書上不講的技巧。
碘伏和酒精的應(yīng)用范圍。碘伏是絡(luò)合碘，對(duì)油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無(wú)效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以會(huì)應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。不過(guò)上述這兩種因?yàn)橛幸欢ǖ拇碳ば浴Ｋ蚤_放創(chuàng)口不能應(yīng)用。
生理鹽水的應(yīng)用主要是為了沖注和濕化，因?yàn)檫@可能是一個(gè)面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，希望沖注能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。 胰島素主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。 高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用，和有的講蜂蜜的作用一樣。 還有局部放慶大霉素針等主要是已經(jīng)感染的創(chuàng)口。 談不上是原則吧。就像以前還有用新潔而滅一樣。可能對(duì)碘伏的效力不是很有信心的緣故。緊要關(guān)頭還是要應(yīng)用碘酒、酒精的。
什么時(shí)候該用酒精，什么時(shí)候該用凡士林紗條，這都是有學(xué)問(wèn)的。必須熟悉生理鹽水，酒精，碘伏，黃紗條以及凡士林紗條的作用機(jī)制，這樣在處理不同的傷口時(shí)就可以適當(dāng)選擇。
敷料的選擇。有些人喜歡用大量的敷料，以為這樣就可以很好的保持無(wú)菌狀態(tài)；也有些人只用少數(shù)幾層，認(rèn)為可以節(jié)約成本。其實(shí)敷料多選少選都是不合適的。敷料選擇多少合適呢？這得從傷口的生長(zhǎng)說(shuō)起，在開始幾天傷口的生長(zhǎng)主要是肉芽組織的生長(zhǎng)，它需要的是比較濕潤(rùn)的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對(duì)濕潤(rùn)。而到了后期，傷口的生長(zhǎng)主要是角質(zhì)的生長(zhǎng)，此時(shí)創(chuàng)面需要相對(duì)干燥的環(huán)境，所以敷料就應(yīng)該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。為什么有些人后期總是不見(jiàn)創(chuàng)口角質(zhì)層愈合，我想與上面這個(gè)有關(guān)系的。
我們進(jìn)行外科換藥的目的是： 1、為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)無(wú)菌的環(huán)境，以免再次受到攻擊。 2、為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)利于生長(zhǎng)，愈合的環(huán)境，使其盡早愈合。 換藥的目的主要是：1.觀察傷口2.去除壞死組織3.清潔創(chuàng)面4.引流通暢5.促進(jìn)組織生長(zhǎng)，3、對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面有時(shí)單純沖洗要做到清潔創(chuàng)面比較難，可以采用“泡澡”的方法，雖然文獻(xiàn)上報(bào)道有使感染擴(kuò)散的可能，但我覺(jué)得多更換幾次“洗澡水”感染擴(kuò)散的可能幾乎不可能。 研究表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長(zhǎng)，這就是我們平時(shí)喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時(shí)生理鹽水紗布還有通暢引流的作用，但由于潮濕的環(huán)境也是細(xì)菌生長(zhǎng)的溫床，細(xì)菌在6-8小時(shí)就會(huì)進(jìn)入對(duì)數(shù)增殖期，故對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好3-4次/日），很多人喜歡創(chuàng)面同時(shí)加用慶大霉素濕敷，頭1-2次效果是非常好的，長(zhǎng)期效果不佳，且易導(dǎo)致耐藥菌。
凡士林紗布可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)，并可以減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血，但對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因?yàn)橐鞑粫常＜又馗腥尽?br />高滲葡萄糖為一種脫水藥,能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用,對(duì)于感染性創(chuàng)口局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無(wú)效者,下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者,淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水,細(xì)菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時(shí)能形成保護(hù)膜,防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合。
開放性創(chuàng)口換藥時(shí)最好不要讓酒精滲入傷口，酒精對(duì)傷口的愈合不利（這是我實(shí)習(xí)時(shí)我那博士帶教的觀點(diǎn)）
另碘2酒3是經(jīng)典的骨科消毒方法，剛到骨科時(shí)我們領(lǐng)導(dǎo)要求我們新人門診清創(chuàng)時(shí)必須嚴(yán)格遵守。
對(duì)污染性油性傷口，我們這用松節(jié)油洗去油漬
關(guān)于油紗條使用 1.用于膿腫切開后起到引流作用,同時(shí)對(duì)剛切開的膿腫有壓迫止血作用.2它可以直接放在傷口上以利于肉芽生長(zhǎng).3它的更換周期視傷口情況而定,如傷口滲出較多應(yīng)每日更換,滲出少可視情況定 .4植皮區(qū)打包固定的應(yīng)5---7天更換第一次,以后視情況定 .5油紗條與傷口不沾從而保護(hù)生長(zhǎng)不牢的皮片不被揭掉.
二、常見(jiàn)傷口的處理
1. 清潔傷口用碘伏消毒，刺激小，效果好；對(duì)于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時(shí)患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。
2. 血供豐富，感染機(jī)會(huì)小的傷口可用生理鹽水簡(jiǎn)單濕潤(rùn)一下，無(wú)菌輔料包扎即可。
3. 對(duì)于有皮膚缺損的傷口，缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒，消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮，干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)。
4. 感染或污染傷口原則是引流排膿，必要時(shí)坼開縫線，擴(kuò)大傷口，徹底引流，傷口內(nèi)用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。當(dāng)然感染傷口換藥要做到每天一換。
另外，對(duì)化膿的切口換藥時(shí)，不要嫌棄惡臭，一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔，且不能因?yàn)榛颊叩奶弁炊桓遗銮锌冢撎Τズ笠休p微的血絲滲出，這樣才有助于切口早日愈合！
5. 褥瘡、化膿性骨髓炎等感染傷口：碘伏消毒創(chuàng)口周圍，而創(chuàng)口以雙氧水、生理鹽水沖洗，慶大霉素敷料覆蓋。
6. 對(duì)于骨髓炎有骨外露時(shí)的換藥首先要勤，因?yàn)闈B出很多，且敷料要多。在換藥過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)清除壞死組織，髓腔內(nèi)可以放置紗條。經(jīng)驗(yàn)方法是先用鹽水沖洗創(chuàng)面，再用0.1%碘伏沖洗，再用雙氧水沖洗，最后用慶大紗布濕敷，敷料覆蓋。當(dāng)創(chuàng)面肉芽新鮮，滲出較少時(shí)，行手術(shù)清除死骨、硬化骨，采用合適的肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延長(zhǎng)。
7. 開放性骨折行外固定的患者換藥遵循的是首先碘伏消毒（同時(shí)清理切除壞死組織），其次使用雙氧水消毒，然后生理鹽水沖洗，最后呋喃西林填塞覆蓋創(chuàng)面。等待其肉芽生長(zhǎng)，行游離皮瓣覆蓋。
8. 切口的脂肪液化：在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化，此時(shí)廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開)，培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)換藥。這樣的切口要換好長(zhǎng)時(shí)間，為了縮短時(shí)間，在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥，待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長(zhǎng)，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。
9. 久潰不愈的傷口，要采用中藥換藥。中醫(yī)換藥有其獨(dú)到之處，但通常沒(méi)有什么無(wú)菌觀念。例如：對(duì)于難愈性竇道（如腦部手術(shù)后，心臟搭橋術(shù)后或慢性骨髓炎引起的竇道，通常早期用八二丹或九一丹+紅油膏，提腐去膿，后期用生肌散+紅油膏收口，效果很好，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈。
10. 對(duì)污染性油性傷口，我們這用松節(jié)油洗去油漬。
11. 對(duì)于陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時(shí)呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏（此為中醫(yī)去腐生肌之說(shuō)，西醫(yī)則將以雙氧水沖洗達(dá)到去腐的目的）。如有膿液，應(yīng)注意觀察有無(wú)膿腔或竇道，注意患者體溫變化。
12. 對(duì)于綠膿桿菌感染的傷口：特點(diǎn)是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味，如果創(chuàng)面結(jié)痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。
13. 再植手術(shù)或吻合血管的皮瓣手術(shù)最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，用酒精換藥可要挨罵了；手指換藥紗布應(yīng)避免環(huán)形包扎，局部最好用碎紗布填充。
14. 對(duì)于難愈性竇道如腦部手術(shù)后，心臟搭橋術(shù)后或慢性骨髓炎引起的竇道，通常早期用八二丹或九一丹+紅油膏，提腐去膿，后期用生肌散+紅油膏收口，效果很好，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈。
15. 對(duì)于陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時(shí)呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮高（此為中醫(yī)去腐生肌之說(shuō)，西醫(yī)則將以雙氧水沖洗達(dá)到去腐的目的）如有膿液，應(yīng)注意觀察有無(wú)膿腔或竇道，注意患者體溫變化。
三、注意事項(xiàng)
1. 無(wú)菌一期傷口換藥一般在24小時(shí)、72小時(shí)常規(guī)觀察局部腫脹滲出情況。
2. 開放傷術(shù)后爭(zhēng)取24、48、72小時(shí)連續(xù)三天換藥,特別注意容易出現(xiàn)血腫或引流情況及時(shí)排除險(xiǎn)情比較關(guān)鍵。
3. 骨科創(chuàng)面較多見(jiàn)感染創(chuàng)面就是皮膚壞死、褥瘡創(chuàng)面，高滲鹽水一般在某一時(shí)期，用在感染重、滲出較多的創(chuàng)面，可以快速減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，減少滲出。
4. 再植手術(shù)或吻合血管的皮瓣手術(shù)最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，手指換藥紗布應(yīng)避免環(huán)形包扎，局部最好用碎紗布填充。
5. 對(duì)于大面積創(chuàng)面，首先注意清創(chuàng)，對(duì)于已經(jīng)壞死的組織包括壞死的肌腱及血管組織不要姑息，爭(zhēng)取在幾次換藥中，界線一旦明顯則果斷切除。勉強(qiáng)留下，只會(huì)延緩肉芽生長(zhǎng)，甚至造成感染。
6. 對(duì)于已清除大部分壞死組織的創(chuàng)口，要注意愛(ài)護(hù)肉芽的生長(zhǎng)，肉芽組織本身有抗感染的能力，如果沒(méi)有明顯滲出，則不要用抗生素或其他藥水換藥，只用碘伏消毒創(chuàng)緣皮膚，用濕鹽水紗布覆蓋即可。
7. 油紗條不要放到創(chuàng)面上，應(yīng)該在鹽水紗布上，防止鹽水過(guò)快的揮發(fā)。
8. 有感染的創(chuàng)面注意先做一個(gè)細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏再換藥，以免以后被動(dòng)。
四、換藥常用藥品
1．鹽水
有增進(jìn)肉芽組織營(yíng)養(yǎng)及吸附刨面分泌物的作用，對(duì)肉芽組織無(wú)不良刺激。等滲鹽水棉球及紗布用于清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面濕敷，充填膿腔；等滲鹽水溶液用于沖洗創(chuàng)腔；3%～10%鹽水具有較強(qiáng)脫水作用，用于肉芽水腫明顯的創(chuàng)面。
2．3%雙氧水
與組織接觸后分解釋放出氧，具有殺菌作用。用于沖洗外傷傷口、***或惡臭的傷口，尤其適用于厭氧菌感染的傷口。
3．0.02%高錳酸鉀溶液
分解釋放氧緩慢，但作用持久，具有清潔，除臭，防腐和殺菌作用。用于洗滌腐爛惡臭、感染的傷口，尤其適用于疑有厭氧菌感染、肛門和會(huì)陰部傷口。臨床上常采用1:5000溶液進(jìn)行濕敷。
4．0.1%雷佛奴爾<黃紗條>、0.02%呋喃西林溶液
有抗菌和殺菌作用。用于感染創(chuàng)面的清洗和濕敷。
5．攸瑣（漂白粉、硼酸）溶液
具有殺菌，防腐除臭，溶解壞死組織的作用。用于膿液及腐死組織多、惡臭的傷口清洗和濕敷。本制劑應(yīng)密閉避光保存，不能久置，放置時(shí)間不宜超過(guò)一周。大面積傷口不宜應(yīng)用，以免吸收過(guò)多氯離子。
6．聚乙烯吡酮碘（PVP-I）
為新型殺菌劑，對(duì)細(xì)菌、真菌、芽胞均有效。0.05%～0.15%溶液用于粘膜、創(chuàng)面、膿腔沖洗；1%溶液用于敷蓋無(wú)菌切口；1%～2%溶液用于濕敷感染創(chuàng)面，最適用于慢性下肢潰瘍和癌性潰瘍。
7．抗生素溶液
常用有0.5%新霉素溶液、0.16%慶大霉素、0.5%金霉素、2%桿菌肽、2%～5%春雷霉素等溶液，用于等待二期縫合的污染傷口、較大創(chuàng)面（如燒傷）植皮前的創(chuàng)面濕敷，敷料應(yīng)每日更換1次。氯霉素滴丸直接植入感染創(chuàng)面，每lcm21粒，每日1次。
8．1%～2%苯氧乙醇溶液
對(duì)綠膿桿菌具有殺菌作用，效果最好，采用創(chuàng)面連續(xù)濕敷。
9．0.01%～0.05%新潔爾滅和0.02%洗必太溶液
田于傷口清潔，后者灌洗切口優(yōu)于前者。
10．10%大蒜溶液
具有殺菌和增強(qiáng)組織細(xì)胞吞噬的作用，對(duì)金黃色葡萄球菌感染效果較好。
11．2%～4%甲紫（龍膽紫）溶液
具有殺菌及收斂作用。用于表淺皮膚或粘膜潰瘍的消毒，并促進(jìn)結(jié)癡愈合。
12．純石炭酸溶液
具有腐蝕、殺菌作用。用純石炭酸溶液棉簽燒灼肛裂和慢性竇道，使不健康的肉芽組織壞死脫落以促進(jìn)愈合。用后需用酒精棉簽擦拭以中和之，再用等滲鹽水棉簽擦拭。
13．10%～20%硝酸銀溶液
用于燒灼肛裂、慢性竇道和腐蝕過(guò)度生長(zhǎng)的肉芽組織，用后需用等滲鹽水棉簽擦拭。
14．油劑紗布
具有引流、保護(hù)創(chuàng)面、敷料不易干燥以及延長(zhǎng)換藥時(shí)間等作用。創(chuàng)面分泌物少者，可2～3天更換一次。常用有：①凡士林紗布；②魚肝油紗布：具有營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)肉芽、上皮生長(zhǎng)等作用，用于愈合緩慢的傷口。
15．粉劑、軟膏類
（1）碘仿紗條：具有抗茵、防腐、收斂、去臭和促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)的作用。用于有腺體分泌的慢性竇道，如肛瘺、結(jié)核病灶清除后的傷口。碘仿有毒性，不宜長(zhǎng)期使用；
（2）10%～20%魚石脂軟膏：有消炎退腫作用，用于早期膿腫；
（3）10%氧化鋅軟膏：涂于皮膚表面，有保護(hù)皮膚免受分泌物侵蝕的作用，常用于腸瘺、膽瘺等四周的皮膚；
（4）鏈霉素軟膏：涂于紗布上外敷，用于結(jié)核性傷口；
（5）2%聚乙烯吡酮碘軟膏：用于治療燒傷、慢性潰瘍，療效滿意；
（6）百多幫軟膏：用于感染性創(chuàng)面。
16．中藥類
如紅油膏、生肌散、生肌玉紅膏、紫花燒傷膏、濕潤(rùn)燒傷膏、大青膏等，具有止痛、拔毒生肌、排膿去腐等作用。
碘酒、酒精只能用在表皮完整的地方。而碘伏不適合用在皮脂豐富的地方。葡萄糖加胰島素是為創(chuàng)面肉芽提供營(yíng)養(yǎng)，高滲鹽水則有使水腫肉芽脫水的作用，生理鹽水只是起到濕敷的作用，肉芽生長(zhǎng)過(guò)旺高出皮面則要用硝酸銀之類的腐蝕．肉芽生長(zhǎng)很好時(shí)可用凡士林紗布保護(hù)
換藥的原則是要明確進(jìn)行外科換藥的目的，對(duì)于用什么換藥則需根據(jù)傷口情況定。
１．碘酒＋酒精脫碘－－－消毒劑
２．凡士林紗布－－－抗炎作用稍弱，但促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)
３．碘伏－－－深淺皆可，性質(zhì)濕潤(rùn)
４．優(yōu)瑣－－－防腐
５．高滲葡萄糖＋胰島素＋（促生長(zhǎng)因子）－－－糖尿病患者的難愈創(chuàng)口。
６．高滲鹽－－－減輕肉芽水腫
７．慶大霉素針－－－感染的創(chuàng)口；骨髓炎
８．新潔而滅或雙氧水或甲硝唑－－－沖洗覆蓋都可用，抗厭氧
９．抗生素粉劑（頭孢等）－－－根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)
１０．云南白藥（膠囊）－－－祖國(guó)醫(yī)學(xué)
１１．蜂蜜，白砂糖－－－偏方
１２．SD-ag,SD-zn－－－收斂
１３．黑藥膏拔疥瘡－－－中藥配方
１４神經(jīng)血管肌腱外露－－－忌用刺激性藥物
１５．紫草油紗條－－－去腐聲肌
１６．凡士林紗條－－－可作為其他藥物的載體，油性（可隔開手指腳趾，隔開血痂，防相鄰創(chuàng)面粘和至一起）
１７．碘酒＋慶大霉素－－－可用于褥瘡
１８．紅霉素軟膏等－－－表皮破損涂抹，無(wú)須包扎
１９．骨髓炎洗劑等處理過(guò)滲出多的傷口－－－干敷料，患肢抬高
２０．需切開時(shí)就切開，拆線縫針靠經(jīng)驗(yàn)。
２１．注意換藥后患者有無(wú)不適－－－有無(wú)藥物引起的疼痛；有無(wú)切口腦脊液持續(xù)外漏；有無(wú)傷口持續(xù)滲血；有無(wú)引起關(guān)節(jié)脫位或?qū)潭ㄔ斐捎跋?br />五、秘方
臨床中還有種情況，就是創(chuàng)口周圍濕疹樣變，皮膚紅紅的，有疹子，易破潰。起初我們用了各種方法換藥，如碘伏紗布、凡士林紗布、紅霉素眼膏等，怎么都換不好。最后鹽水棉球輕擦后，干紗布覆蓋，很快就好轉(zhuǎn)了。原因不明！
對(duì)于一些竇道，換藥可使用白砂糖，不要太講究無(wú)菌操作，通常都能換好。然而有些跟關(guān)節(jié)相通的竇道，遷延難愈，我的方法是刮除竇道中老化的肉芽，使其滲血，然后在竇道途徑的部位使用棉球等襯墊，加壓包扎，使竇道合攏，一周不要換藥，要點(diǎn)是始終保持一定壓力，相信打開時(shí)，你會(huì)激動(dòng)的跳起來(lái)的。
治療骨外露的秘方：
1、蛋黃油 熟蛋黃100個(gè)，鐵鍋文火烤出油，紗布過(guò)濾。
2、紫草、當(dāng)歸、紅花、地榆各10克，香油250克，浸泡3到5天，天氣熱，時(shí)間短些。
文火煎至中藥變黑漂浮，紗布過(guò)濾2次。60度時(shí)放入蛋黃油，凡士林調(diào)勻至膏狀，高壓消毒備用。（有時(shí)沒(méi)有用高壓消毒)骨外露大于2x2cm時(shí)，用骨鉆打孔至骨內(nèi)出血，外敷三層，首次4日后換藥，以后隔日換藥