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壓瘡最新分期法及分期說明

來源:中國護士網  作者:www.qhzkw.net

一、     概念
壓瘡(第19屆世界造口治療師學術會議上提出壓瘡最新概念為“壓力性皮膚損傷”)是皮膚或淺在組織由于壓力合并剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷,常發生在骨隆突處,有很多相關因素或影響因素與其相關。(來自:美國國家壓瘡咨詢小組  ------WCET,2007年第27卷第3期)。
二、     分期標準
可疑的深部組織損傷期
皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害,局部皮膚完整但可出現顏色改變如紫色或褐紅色,或導致充血的水皰,與周圍組織比較,這些受損區域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷,在膚色較深的個體中,深部組織損傷可能難以檢測、厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展更快、這樣的傷口可能迅速發展,形成薄的焦痂覆蓋、即使給與積極的處理,病變可迅速發展,暴露多層皮下組織。
I 期
在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑,深色皮膚可能無明顯的蒼白改變,但其顏色可能與周圍組織不同,受損部位與周圍相鄰組織比較,有疼痛、硬塊、表面變軟、發熱或者冰涼,此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別,可表明“處于危險狀態”
II期
部分皮層缺失,表現為一個淺的開放性潰瘍,伴有粉紅色的傷口床(創面),無腐肉,也可能表現為一個完整的或破裂的血清性水皰,表現為發亮的或干燥的表淺潰瘍,無腐肉或瘀傷,此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫,瘀傷。
III 期
全層組織缺失,可見皮下脂肪暴露,但骨頭、肌腱、肌肉未外露,有腐肉存在,但組織缺失的深度不明確,可能包含有潛行和隧道,此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同,鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織,因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍,相對而言,脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍,但骨頭或肌腱不可觸及或無外露.。
IV期
全層組織缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,傷口床的某些部位有腐肉或焦痂,常常有潛行或隧道。此階段的壓瘡因解剖位置不同而各異,鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織,此階段壓瘡可能是表淺潰瘍,可能擴展到肌肉和/或支持結構(例如筋膜、肌腱或關節囊)有可能造成骨髓炎,可以直接看見或觸及骨頭/肌腱。
難以分期
全層組織缺失,潰瘍底部有腐肉覆蓋(黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色),或者傷口床有焦痂附著(碳色、褐色或黑色),只有去除足夠多的腐肉或焦痂,暴露出傷口床的底部,才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期,足跟處穩定的焦痂(干的、黏附緊密的、完整但沒有發紅或者波動感)可以作為人體自然的(生物學的)覆蓋而不需去除。
 
三、壓瘡的分期說明
1、僅適用于壓瘡分期,不能確定是壓瘡的就不要分期。
2、僅界定組織損傷的深度,不預示愈后情況
3、降級評分不合理,Ⅰ期Ⅱ期可復原,Ⅲ期Ⅳ期不可復原,Ⅲ期Ⅳ期壓瘡不可能經過治療后變成Ⅰ期Ⅱ期壓瘡,也就是在護理記錄中不能降級描述。
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