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檢查項目
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檢查內容及分值
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檢查方法
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得分
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臨床
護理
管理
（30分）
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（一）建立完善的護理管理組織體系，落實護理管理職責（4分）。
1.根據《護士條例》和醫院功能任務，實行護理部主任、科護士長、病區護士長三級護理管理或護理部主任、病區護士長兩級護理管理（0.5分）；
2.制定本醫院護理工作發展規劃（0.25分）和年度工作計劃（0.25分）；
3.護理部分工合理、職責明確，有體現護理工作貼近臨床的具體措施（2分）；
4.護理部對臨床科室開展優質護理服務進行檢查考核（0.5分）；
5.對護士長有明確考核內容（0.5）。
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查閱有關文件；
抽查1位護理部工作人員掌握職責分工、規劃計劃和貼近臨床的情況；
抽查3名護士長詢問護理部、科護士長貼近臨床情況
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（二）建立健全護理工作規章制度、規范及標準（3分）。
根據責任制整體護理要求和《臨床護理實踐指南（2011版）》，制（修）訂以下內容：
1.醫院護理工作規章制度（1分）；
2.常用臨床護理技術服務規范、操作規程和標準（1分）；
3.各類疾病護理常規（1分）。
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隨機抽查護理部的規章制度和規范、標準的制修訂情況；
是否體現責任制整體護理和《指南》要求
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（三）制定護士的分層管理制度，體現能級對應（3分）。
1.根據工作能力、技術水平、工作年限、職稱和學歷等要素，對護士分層管理（1分）；
2.護士分層管理，每一個護士均對工作負責，依法執業（0.5分）；
3.對每一層級均有明確的劃分標準、能力要求和工作職責（1分）；
4.對護士的培養培訓也按照層級要求進行（0.5分）。
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查看有關文件
抽查3名護士分層管理情況，著重體現工作能力和技術水平
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（四）建立護士崗位責任制，探索實施護士的崗位管理（3分）。
1.制定各級各類護士的崗位職責、工作標準和工作流程（2分）；
2.制定各級各類護士的護理質量考核標準（1分）。
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查閱崗位管理制度、崗位職責與能級相對應各類護士考核標準
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檢查項目
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檢查內容及分值
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檢查方法
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得分
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臨床
護理
管理
（30分）
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（五）建立并完善科學的績效考核制度，調動護士工作積極性（8分）。
1.根據責任制整體護理要求，制（修）訂護士績效考核制度（2分）；
2.績效考核側重護士的實際工作能力，包括：護理工作數量、質量、技術難度、患者滿意程度等（2分）；
3.將績效考核結果與護士的收入分配、職稱晉升、學習進修、獎勵評優等結合（2分）；
4.充分體現多勞多得、優績優酬（2分）。
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查閱績效考核制度或方案、責任制整體護理要求；
詢問3位不同級別護士對績效考核的滿意程度
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（六）根據護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態達到以下標準（6分）
1.臨床一線護士占全院護士總數的比例≥95%（1分）；
2.全院病區護士與實際開放床位比≥0.4:1（1分）；
3.ICU床護比達到2.5-3:1（1分）；
4.手術室護士與手術床之比≥3:1（1分）；
5.母嬰同室、新生兒床護比≥1:0.6（1分）；
6.NICU、PICU床護比達到1:1.5-1.8（1分）。
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查閱護理人力資源配置方案，各科室的護士配置和加床時增加護士的配置方案；
查3個加床最多科室配置情況
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（七）合理調配護士人力，滿足臨床工作需要（3分）。
1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況（1分）；
2.護理部制定有護士人力調配方案或措施，可以對全院護士進行調配（0.5分）；
3.科護士長、病區護士長分別可以在科室、病房層面調配護士（各0.5分）；
4.有機動護士人力資源庫或應急護理小組，并能夠在應急時期進行調配（0.5分）。
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查看護士崗位設置及分布；
查看人力調配方案、調配記錄、機動護士名單及使用情況
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檢查項目
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檢查內容及分值
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檢查方法
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得分
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臨床
護理
服務
（45分）
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（一）病房管理有序（3分）。
1.醫院或科室有病房管理制度和探視管理制度（1分）；
2.病房環境安全、整潔（1分）；
3.不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者（1分）。
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實地查看病房環境
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（二）公示并落實服務項目（3分）。
1.根據《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》，結合科室？茖嶋H，細化分級護理標準和服務內涵（1分）；
2.細化后的內容能夠充分體現本科室疾病特色（1分）；
3.將細化后的內容在病房的醒目位置公示（1分）。
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實地查看3個病房的有關情況
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（三）改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式（10分）。
1.病房實行責任制分工方式，根據患者病情、護理難度和技術要求，對護士合理分工（2分）；
2.責任護士職責清晰（1分），分工實現扁平化，使有資質的護士獨立分管患者（1分）；
3.每名責任護士平均負責患者數量不超過8個（2分）；
4.護理量大或一級護理患者較多的病房，護士人數適當增加（2分）；
5.護士排班體現根據患者需要和尊重護士意愿，減少交接班次數；保證夜班、節假日的護理人力（2分）。
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抽查內科、外科各2個病房的排班；
1個病房未體現責任制整體護理模式的，扣5分；
每個病房詢問護士長、不同年限護士共3人對責任制分工方式的掌握情況
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（四）全面落實責任制整體護理工作職責（17分）。
1.責任護士的工作內容應當包括：病情觀察（0.5分）、基礎護理（0.5分）、治療（0.5分）、康復（0.5分）和健康指導（0.5分）等；
2.根據患者的個體情況，提供有針對性、個性化的護理服務（1.5分）；
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抽查內科、外科各2個病房；請每個病房2個責任護士陳述每日工作內容和流程，每人少一項扣0.5分
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檢查項目
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檢查內容及分值
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檢查方法
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得分
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臨床
護理
服務
（45分）
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3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，有效開展健康教育、康復指導和心理護理：
（1）一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主
管醫師（1分）；
（2）主要診斷、第一診斷（1分）；
（3）主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等（2分）；
（4）治療措施：主要用藥和目的、手術名稱和日期（2分）；
（5）主要輔助檢查的陽性結果（1分）；
（6）主要護理問題及護理措施（1分）；
（7）病情變化的觀察重點（1分）。
4.患者的護理級別和病情、自理能力相符（1分）；
5.護士長每天評估科室重點患者（1分），有調整護士的原則（1分），有指導護士的規定（1分）。
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對照病歷檢查內科、外科各2個病房各2名責任護士，對所負責3名患者情況的掌握程度
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抽查2名患者
抽查2名護士長
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（五）不斷提高患者滿意度（4分）。
1.患者知曉自己的責任護士，對責任護士服務滿意（1分）；
2.定期進行患者滿意度調查；調查內容客觀，調查資料可信度高（1分）；
3.根據患者反饋意見，采取可持續改進的措施（1分）；
4.對患者的投訴進行調查處理（1分）。
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隨機詢問3名患者；
查閱2011年3月-7月滿意度調查資料和改進措施的記錄與落實；
查閱投訴的調查處理記錄
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（六）規范護理文件書寫（6分）。
1.制定醫院護理文件書寫規范、質量控制和考核標準（1分）；
2.完善各？谱o理記錄，突出？铺攸c（1分）；
3.護理文件書寫客觀、真實、準確、及時、完整，字跡清晰，使用醫學術語（1分）；
4.采用表格式護理文書（1分）；
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查閱護理文件書寫和管理的相關規定；
抽查2份護理記錄
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