宇萍：大家剛才查看了病人目前的一般情況，現在請主管護士于敏介紹簡要病史。
于敏：10床患者王秋，女性，39歲，湛江市人，大專文化，是市級機關干部，已婚，育一兒子，家人健康，夫妻關系和睦，兒子初中尚未畢業，家庭經濟情況較好。既往身體健康。本次主要是發現右側乳房腫物3個月，在我院門診行局部穿刺，病理報告為惡性，于3月5日以乳腺癌收治入院。入院前患者已知道病理檢查結果，入院時患者表現沉默、容易激怒，生命體征正常，體查時雙側乳房對稱，無乳頭凹陷，無溢乳，右乳房外上象限可觸及一2×3×3㎝腫物，質硬，較固定，同側腋窩及鎖骨上無觸及淋巴結，對側乳房無觸及腫塊，其余輔助檢查均正常，入院后經完善各項準備后，于3月7日送手術室在硬外麻下行右側乳腺癌根治術，術后生命體征平穩，呼吸平順，傷口敷料固定干凈，傷口引流管引流通暢，予輸液抗炎治療，患側上肢無腫脹。現已進普食，但食欲及睡眠較差，我們已多次與病人及家屬溝通，但患者目前仍存在悲觀、對疾病知識缺乏、疼痛及自理能力低下等問題。
宇萍：剛才于敏匯報了病史，大家還有沒有其它補充？（無）
我們先簡單復習一下乳腺癌的有關知識，請問王鳳：乳腺癌的臨床表現及轉移途徑是怎樣的？
王鳳：乳腺癌早期一般表現主要是無痛性單發的小腫塊，質地硬；中晚期表現可能因腫瘤侵犯乳房懸韌帶而使皮膚呈“酒窩征”，腫瘤細胞阻塞淋巴管而呈“桔皮樣”改變，腫塊固定，局部皮膚破潰，全身呈惡液質等表現。轉移途徑以淋巴轉移為主，可有局部擴展及血運轉移。
宇萍：對，乳腺癌最突出的表現是乳房觸及無痛性腫塊，患者一般是自己無意中發現的，請問梁紅：一般臨床上要做哪些檢查來協助診斷？
梁紅：診斷一般根據：
第一、乳房腫塊：無痛性、質硬、較固定。
第二、乳房外形改變：乳頭凹陷，有“酒窩征”或“桔皮樣”及“衛星結節”等。
第三、紅外線掃描及穿刺病理報告等。
宇萍：作為女性，我們應該注意定期進行自查，并掌握自查的方法，也有必要教會身邊的女性進行自查，哪位能說說自查的方法？
拯妮：自查一般在月經干凈后一周內進行。自查者站在鏡前，兩臂放松垂于身側，向前彎腰或雙手高舉于頭枕后，比較雙側乳房是否對稱、乳頭有無內陥及皮膚顏色后將一手高舉在枕后，另一手指平放于對側乳房，從外向乳頭逐圈檢查有無腫塊（兩手交換進行另一側檢查），在檢查兩側腋窩有無腫大的淋巴結，用拇指及食指輕輕擠壓乳頭檢查有無溢乳。
宇萍：在觸診時也可以仰臥在床上進行，一般30歲以上的女性最好都能定時進行自查。上面我們簡單復習了乳腺癌的相關知識，根據該患者的情況下面我們重點討論應如何對患者進行護理。從剛才對該患者的病史介紹和大家對患者的了解，可見該患者的心理問題是很嚴重的，針對該患者我們怎樣進行心理護理呢？
于敏：做心理護理，首先在評估病人時我們要注意了解病人的職業、文化素質，家庭、社會的支持以及所擔心的問題等方面。該患者比較年輕，社會地位較高，既往身體健康，患者入院前自己已經知道病理報告結果，針對該患者入院時的表現，我分析患者可能存在以下心理問題：
第一、“談癌色變”，對疾病的診斷非常害怕、憤怒，悲觀；
第二、害怕手術；
第三、對必須切除的女性性征感到悲觀，無法接受，擔心影響家庭等等的問題。類似這種病人的入院處置應特別注意，要掌握與病人溝通技巧，避免太多的說教或要求，不要刺激病人，應先做其家人特別是其丈夫的思想工作，讓家屬配合，從行動上多給予關心及鼓勵，爭取得到病人信任后再逐步與病人溝通做心理護理。該患者入院時就表現情緒低落、沉默寡言、有抵觸情緒，易怒，接待病人時我們盡量簡單地詢問病史，暗示患者最后確診要到手術后的病理報告為準，主動向病人交代手術配合事項，說明手術治療的必要性及同種病例預后情況，更多的是在行動上多給予關心及方便。現患者為術后第三天，我們也可以暗示患者手術成功的情況，鼓勵病人積極面對，盡量解決術后疼痛等不適，并幫助病人滿足生活所需。現在患者易怒、抵觸情緒已有所好轉，待病人情緒好轉后可介紹認識同種病人，讓恢復期同種病人做現身說教，幫助病人順利恢復。
宇萍：說得很好，心理護理應該因人而異，從多渠道了解病人的情況，爭取得到病人家屬及朋友的支持，掌握說話藝術，例如適當地暗示、鼓勵等，盡量拉近護患距離，要讓病人及家屬體會到我們是真正地關心病人，只有得到病人的信任，才能做好心理護理。我們再討論一下手術后傷口的護理要注意什么？
吳英：傷口護理要注意：
1、觀察傷口包扎情況，保持松緊適宜，向病人及家屬說明加壓包扎的目的及可能引起的不適，并告訴病人如包扎過緊以致不適難忍的話要及時報告，通知醫生適當調整。觀察患側上肢血運，注意有無腫脹、青紫、皮溫冰涼等。
2、妥善固定引流管，保證有效負壓引流，觀察并記錄引流液的性質及量。
宇萍：剛才吳英說到要向病人及家屬說明傷口加壓包扎的目的，請問王枝這個目的是什么？
王枝：主要是使胸壁皮瓣緊貼胸壁，防止皮瓣松脫而造成皮下積液、皮瓣壞死等。
宇萍：對，大家都要掌握加壓包扎的目的，并向患者及家屬解釋清楚，病人主訴不適時要及時報告醫生，不能隨便松脫彈力繃帶。下面請大家再討論：如何指導患側上肢活動？
王鳳：患側上肢鍛煉要注意：
1、術后禁止在患側上肢測量血壓、抽血、靜脈或皮下注射等。
2、術后患側上肢保持功能位，避免外展，平臥時予枕頭抬高。
3、術后10天內患側肩關節制動，2－3天內活動患側上肢的指、腕關節；
4、術后3－5天內活動肘關節，10天后逐漸活動肩關節。
宇萍：好，請問：手術后為什么不能在患側上肢進行注射、測壓等操作？為什么患側上肢避免外展？患側肩關節要制動？
梁紅：因為乳腺癌根治手術，術中可能對同側腋窩、胸部的血管、淋巴管等造成損傷，術后患側又加壓包扎，患側上肢血運循環相對較差，故不宜行注射及測壓、抽血等。術后早期避免患側上肢外展及肩關節的活動主要是防止拉傷皮瓣。
宇萍：大家要清楚了解這些原因，才能很好地向患者及家屬解釋。對功能鍛煉有更具體的補充嗎？
吳英：我們要清楚地告訴患者及家屬手術后的注意事項、配合功能鍛煉的重要性，患側上肢的功能鍛煉最好分階段指導病人及家屬，如
第一階段：術后24小時開始，指導病人做伸指握拳動作，以活動腕關節。每日4次，每次做10下。
第二階段：術后2～3天，做前臂伸屈運動，坐位練習屈肘、屈腕。每日4次，每次做10下。
第三階段：術后4～5天，練習患側上肢摸同側耳廓、對側肩。第四階段：術后5～7天，患側上肢慢慢伸直，內收，屈曲肩關節，抬高至90度。第五階段：術后10－14天后，練習將患側手掌置于頸后，使患側上肢逐漸抬高至患者自開始鍛煉時的低頭位，達抬頭、挺胸位、進而能以患側手掌越過頭頂并觸摸對側耳部、梳頭等。
為了擴大肩關節的活動范圍，此時還可做爬墻鍛煉、上肢旋轉運動，此外，患者還可在日常生活中制定提、拉、抬、舉、物體的各種負重鍛煉，以增強患側上肢的力量，使其功能完全恢復正常。以上鍛煉應以患者的體力能耐受為原則，適可而止，避免過度疲勞。該患者目前為術后第三天，手術前我們已經也發給患者關于乳腺疾病手術前后的健康小冊，術后我們已經交待了注意事項，并指導了患者進行第一階段的鍛煉，患者能配合術后的鍛煉，以后還要分階段地指導并最好能向患者示范患側上肢的功能鍛煉。
宇萍：剛才吳英向大家演示了乳腺癌術后患側上肢功能鍛煉的方法，很好，術后要向患者及家屬說明患側上肢功能鍛煉的目的及重要性，指導病人進行患側上肢功能鍛煉就應該分階段進行，要注意循序漸進。請大家再討論一下如何做出院指導？
胡娟：
1、出院后上肢功能的鍛煉：患者出院后，應繼續堅持患肢的功能鍛煉。可重復做上述的各項練習，但近期內要避免用患側上肢搬動、提取重物。
2、要指導病人遵醫囑進行后期化療等輔助治療。
3、要指導病人定期復查，并教會病人對健側乳房進行自查的方法。
4、指導病人合理飲食，保持心情開朗，指導患者穿寬松的衣服進行體形修飾。
宇萍：今天我們查房除了復習了乳腺癌的相關知識，重點討論了10床王秋患者手術前后的心理護理問題及術后觀察的重點、術后健康指導及出院指導的內容。大家對這次的查房做了很好的準備，特別是對該病人的心理問題分析得很詳細，在指導病人進行自查及患側上肢功能鍛煉等方面演示得很清楚，希望通過這次的查房大家要掌握乳腺癌術前術后的護理要點、重點，要重視類似病人的護理。今天查房到此結束，謝謝大家！