休克病人  密切觀察并記錄神志、面色、肢端色澤、皮膚溫度濕度、血壓、體溫、脈搏及尿量/小時；準確記錄出入液體量，有創口者注意創口有無出血；詳細記錄使用抗休克藥物的藥名、劑量、效果及時間；輸液輸血的速度及量，病人對疾病的認識，態度等情緒心理變化；護理工作重點、效果、目前存在的問題及應注意的事項等
 
　　重危病人  病情驟變或心跳呼吸停止的時間及臨床表現，如為呼吸心跳驟停則應敘述此期指征有無，如意識喪失，頸動脈搏動消失，瞳孔對光反應消失，心電圖呈一直線等。如是其他情況，如上消化道大出血，則應詳細記錄病情變化的過程，時間，出血量等。

　　醫生到場的時間，采用何種方法或藥物進行搶救，詳細記錄人工呼吸，胸外心臟按摩，給氧，吸痰等急救開始的時間及給藥的藥名，劑量，濃度，途徑時間等。

　　用藥或急救有何反應及效果，如心電圖改變、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識的變化，一旦心跳、呼吸恢復，應詳細記錄時間，以便能看出從搶救開始到復蘇成功共用多少時間

　　如搶救未成功，病人死亡，應記錄停止搶救的時間，臨床死亡的指征，并歸納采用了哪些急救技術等藥物進行搶救，共搶救了多長時間，尸體料理的情況等，并應交代對死者家屬的安慰，關懷工作如何進行的，遺物的交代等。
 
　　待產、分娩產婦  待產時應重點記錄產婦的胎次、產程、破膜時間、宮縮情況，胎心音強弱、頻率、節律等，分娩過程應記錄助產方式、分娩時間、新生兒性別、身長、體重、有無先天畸形、有無窒息、阿氏評分情況；胎兒分娩后則應記錄胎盤、胎膜娩出時間、是否完整、出血量多少，何時回病房。產婦回病房后應觀察記錄產后6小時有無小便、子宮收縮情況，宮底高度、產后醫囑執行情況，重點觀察內容等。
 
　　死亡  經搶救無效—時間—呼吸—心跳—血壓—心電圖—瞳孔—主管醫生宣布臨床死亡—死亡后通知人員及處理—尸體處理—手續  

　　要求、格式及質量標準

　　一般護理病歷

　　要求：

　　1、由執業護士資格的護理人員根據醫囑、病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。

　　2、用藍黑鋼筆或碳素筆記錄，填全楣欄。

　　3、按日期、時間順序客觀記錄病情變化、護理措施及效果。

　　4、根據醫囑及患者病情決定記錄頻次，入院當天要有首次記錄，病情有變化及特殊治療、護理時隨時記錄。

　　一般情況下：

　　一級護理每日至少記錄一次；

　　二級護理至少三日記錄一次；

　　三級護理至少一周記錄一次；

　　急診入院連續記錄2天；

　　特殊檢查前后各記錄一次；

　　手術前要記錄術前準備情況；

　　手術當天要有術后護理情況的記錄；

　　術后前3天，每天至少記1次；

　　出院應有出院記錄。

　　5、護士記錄后及時簽全名 。

　　6、病情變化改特護或重危護理時應及時書寫危重護理記錄。

　　格式：

　　內科一般護理記錄

　　年、月、日、時間

　　T、P（HR）、R、BP

　　一般情況+護理級別+病情及并發癥觀察（誘因-臨床表現-針對性的檢查）+醫囑落實及護理措施+其他護理措施及效果+健康教育+其他

　　簽名

　　外科一般護理記錄

　　年、月、日、時間

　　T、P（HR）、R、BP

　　術后----日+護理級別+一般情況+病情并發癥及主訴+醫囑落實及護理措施+其他護理措施及效果+功能鍛煉+健康教育+其他

　　簽名

　　（術前、術日護理記錄書寫執行基礎護理病歷書寫中有關內容，有內科問題參見內科病歷書寫模板）

　　危重護理病歷

　　要求：

　　1、由執業護士資格的護理人員根據醫囑、病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。

　　2、醫師開病危、病重醫囑后，護士應及時書寫危重護理記錄。

　　3、日間、夜間均用藍黑鋼筆或碳素筆記錄。

　　4、詳細、及時、準確記錄出入量。

　　5、根據醫囑及相應專科疾病護理特點及時、詳細、準確記錄生命體征及病情變化，記錄時間應具體到小時、分鐘。

 
 　 6、體溫若無特殊變化時，至少每日測量四次。

　　7、下午7時應小結日間（7am—7pm）液體出入量，并用藍筆雙線標識；次晨7時總結24小時（7pm—7am）出入量，并用紅筆雙線標識，然后記錄在體溫單上。

　　8、每次記錄應在護士簽名欄內簽全名。

　　格式：

　　按危重護理記錄單填寫