四川省護理文件書寫規范

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    一、書寫基本要求
    護理文件是病歷的重要組成部分，是護士根據醫囑和病情，對病人住院期間護理過程的客觀記錄。護理文件包括體溫單、護理記錄單(一般病人護理記錄單、危重病人護理記錄單)、手術護理記錄單。護理文件書寫基本要求是：
    (一) 護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
    (二) 護理文件書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水筆。
    (三) 護理文件書寫應當使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫可以使用。
    (四) 護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，應當用同色筆雙線橫行劃在錯字(句)上，就近寫上正確字(句)并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
    (五) 護理文件應當按照規定的內容進行書寫，并由相應護士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。實習、試用期護士書寫的護理文件，應當經過在本醫療機構合法執業的護士審閱、修改并簽名。進修護士應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫護理文件。
    (六) 因搶救急危病人，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內及時據實補記，記錄時間應當具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。
    二、體溫單
    體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(分娩)、轉科或死亡時間、出入液量、血壓、體重等。
    (一) 眉欄各項：姓名、科：別、床號、住院病歷號、日期、手術(分娩)后日數均用藍黑墨水、碳素墨水筆填寫。
    （二）填寫“日期”欄時，每頁第一日應填寫年、月、日，其余6天只填寫日期。如在6天中遇到新的年度或月份開始時，則應填寫年、月、日或月、日。
    (三) 填寫“手術(分娩)后日數”時，以手術(分娩)次日為第一日，依次填寫至14天為止。如在14天內行第二次手術，則不需填完14天，而在第二次手術的次日用1／2表示第二次手術后第一日，再填寫至14天。三次以上手術以此類推。
    (四) 在40℃—42℃間相應時間格內，用紅墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉入、手術、分娩、死亡，除手術外均寫時間。如“入院于九時三十分”。
    (五) 病人請假離院須經醫師書面簽名同意，由護士在體溫單呼吸線10—15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“請假”，在離院和來院時各測一次體溫。測體溫時，外出作檢查和未清假離院的病人，原則上應補測，如不能補測，則在呼吸線10—15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護理記錄單上記錄外出原因和時間。如病人拒測體溫，則在體溫單呼吸線10—15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明"拒測”，并在護理記錄單上記錄拒測的時間。請假、外出、拒測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。
    (六) 呼吸線以下各欄包括住院周數均用藍黑墨水，碳素墨水筆填寫，用阿拉伯字記數，可免記計量單位。
    1．大便次數：每24小時記錄一次，記錄前一日的大便次數。無大便用“0”表示，灌腸符號用“E”表示，0／E表示灌腸后無大便排出，1／E表示灌腸后大便1次，1 1／E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。大便失禁或人工肛門則用"米"表示。
    2．液體出入量應當記錄前一日24小時的出入總量，用m1表示，分別填寫于相應欄內。
    3．血壓、體重應當按醫囑或護理常規測量，每周至少記錄一次。血壓用mmHg表示，體重用Kg表示。入院當天應有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不允許測體重時，分別用“平車”、“臥床”表示。
    4. 空格作為機動，根據病情需要記錄相關項目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。
    (七)體溫曲線的繪制
    1．體溫符號：口腔溫度以藍點表示，腋下溫度以藍叉表示，直腸溫度以藍圈表示。
    2．按測量度數，用藍筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍線相連，如在同一平行線上不連線。
    3. 新入院病人每日至少測量3次體溫，危重病人、手術后病人每日至少測量4 次體溫，連續測量3天,根據病情變化，隨時測量。高熱病人每日至少測量6次體溫,體溫正常后連續測量3天。一般病人每日常規測量2次體溫。
    4．物理降溫半小時后,測量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫無改變，在原體溫符號外劃一紅圈；下次測得的溫度應與降溫前的溫度相連；若病人高熱經多次物理降溫，應將體溫變化情況記錄于護理記錄單上。
    5. 體溫上升或下降幅度較大者，應重復測試。無誤者在原溫度符號上方以藍色“v"表示核實。
    6．體溫低于35℃，在35℃線處用藍筆劃一藍點，并在藍點處向下劃一藍箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。
    7．人工冬眠(冬眠降溫、亞低溫治療)的體溫繪制，在35℃線處用藍筆劃一藍箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。同時，在體溫單相應日期的空格內填寫“人工冬眠”。
    (八) 脈搏、心率曲線的繪制脈搏以紅點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。
    2. 脈搏短絀時，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。
    3．脈搏與體溫相重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。
    4. 使用心臟起搏器的病人，心率應以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。
    (九) 吸曲線的繪制
    1．呼吸以藍點表示，相鄰的呼吸用藍線相連，如在同十平行線上不連線。
    2．呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實際次數，并與相鄰呼吸相連。
    3．呼吸與脈搏相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。
    4．使用機械輔助呼吸的病人，呼吸應以藍“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍線相連。，
    三、醫囑及醫囑執行單
    (一) 醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師直接書寫在醫囑單上。護士須及時、準確的執行醫囑。對有疑問的醫囑，護士應與主管醫師聯系，確認無誤后再執行。
    (二)醫囑包括長期醫囑、臨時醫囑、長期備用醫囑、臨時備用醫囑。
    1．長期醫囑：有效時間24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。長期醫囑可由醫師直接下在醫囑執行單上或由辦公室／當班護士及時分別轉抄于長期醫囑執行單上(輸液、注射、口服、其他等)，每項醫囑護士執行后均應及時注明執行日期、時間并簽名。
    2．臨時醫囑：有效時間在24小時以內，護土應在短時間內執行，對限定執行時間的臨時醫囑，應在限定時間內執行，執行后在臨時醫囑單上注明執行日期、時間并簽名。
    3. 長期備用醫囑(prn醫囑)：有效時間在之24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。長期備用醫囑每次執行時應由醫師在臨時醫囑單上記錄醫囑內容，護士每次執行后應在臨時醫囑單上記錄執行日期、時間并簽名。
    4．臨時備用醫囑(sos醫囑)：僅在12小時內有效，過期尚未執行則失效。護士執行后應及時在臨時醫囑單上注明執行日期、時間并簽名。過期未執行應由當班護士用紅筆在醫囑上標注“未用”并簽名。
    (三) 一般情況下，護士不得執行口頭醫囑。因搶救危急病人需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，經醫師核實后執行。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑，護士應當據實補記執行時間并簽名。
    (四) 藥物過敏皮試結果，記錄在臨時醫囑單上。陽性用紅筆劃“+”表示，陰性用藍筆劃“—”表示。
    (五) 醫囑執行單是護士執行醫囑時的客觀、真實的原始記錄。醫囑執行單內容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、醫囑轉抄日期和時間、轉抄護士簽名、醫囑內容、醫囑停止日期和時間、護士簽名、醫囑執行日期和時間、執行護士簽名等。醫囑執行單用后歸入病歷。
    四、護理記錄單護理記錄分為一般病人護理記錄和危重病人護理記錄。
    (一) 一般病人護理記錄：是指護士根據醫囑和病情對一般病人住院期間護理過程的客觀記錄。一般病人護理記錄適用于除搶救、危重、大手術及須嚴密觀察病情外的所有住院病人。
    1．記錄內容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期、時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。
    2. 根據病人病情決定記錄的頻次，病情變化隨時記錄。病情穩定的一級護理病人每周至少記錄2-3次；病情穩定的二、三級護理病人每周至少記錄1—2次。
    3. 新入院病人當天要有記錄，急診入院病人當天每班要有記錄。急診入院的病人根據病情至少連續記錄2天。
    4．一般手術病人手術前、手術當天、術后第1天要有記錄。
    5．特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血病人等應及時記錄病人的情況，根據病人病情決定記錄頻次。
    6．僅記尿量、血壓、飲食等的醫囑，可不記其他內容。
    (二) 危重病人護理記錄：是指護士根據醫囑和病情對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄。危重病人護理記錄適用于搶救、危重、大手術及須嚴密觀察病情的病人。
    1. 危重病人護理記錄應根據醫囑、護理常規和病情作好記錄，記錄時間應當具體到分鐘。病情觀察應根據各專科的護理特點，如實記錄病人客觀的病情變化、施行的護理措施和護理效果。
    2. 記錄內容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期及時間、出入液量、體溫、，脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。
    3．搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
    4. 危重病人及須嚴密觀察病情的病人日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次，病情有變化隨時記錄。病情穩定后至少每班記錄1次。
    5．大手術后的病人根據術后情況隨時記錄，至少連續記錄2—3天。手術當天應重點記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮痛藥使用情況，詳細記錄生命體征變化情況及出入液量。
    6．危重病人護理記錄白班交班前小結12小時(日間)出入量，夜班交班前總結24小時出入量，不足12小時或24小時按實際時間記錄。
    7、特殊專科記錄單：根據病人病情、專科特點制定專科護理記錄單。
    五、手術護理記錄單
    (一) 手術護理記錄是指巡回護士對手術病人術中護理情況及所用器械、敷料的據實記錄，應當在手術結束后即時完成。
    (二) 記錄內容包括病人姓名、科別、床號、住院病歷號、手術日期、時間、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械及敷料的名稱、數量的清點核對情況、手術器械護士和巡回護士簽名等。
    (三）記錄要求：
    1. 手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量并逐項準確填寫。
    2．手術中追加的器械、敷料應及時記錄。
    3．手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。
    4．體腔關閉前，器械護士和巡回護士共目清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數量核對無誤，告知醫師。清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不符或器械有缺損，護士應自及時要求手術醫師共同查找，如查找后的數量仍與術前不符或手術醫師拒絕查找，護士應在手術護理記錄單的“其他”欄內注明，并由手術醫師簽名。
    5．器械護士、巡回護士在手術護理記錄單上簽名。
    6．術畢，巡回護士將手術護理記錄單放于病人病歷內。
    7．手術無菌包的滅菌指示卡和手術植入物（如人工關節、人工瓣膜等）的合格標識，經檢查后粘貼于手術記錄單的背面。

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