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危重病人護理記錄書寫要點

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危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫療護理過程的客觀記錄，是第一時間內記錄臨床 搶救病人情況和醫療護理工作的重要記錄和法律憑證。目前醫院護理隊伍新成分多，人員更換頻繁，有必要對如何正確書寫危重病人護理記錄進行討論和培訓。作者 王卉等將危重病人護理記錄的書寫要點歸納、總結如下，供同行參考。

1.護理記錄的一般要求

⑴ 嚴格按有關規定書寫①用藍黑墨水或碳素墨水書寫；②使用中文和醫學術語，規范正確的書寫通用的外文縮寫，醫學名詞要用全稱，不能隨意簡化；③帶量詞的數字 要用阿拉伯數字，不能用漢字或漢字和阿拉伯數字混用；④藥物可以寫化學名稱或商品名稱，不能用化學分子式代替；⑤記錄人員姓名要書寫全名、職務，如是病人 的親屬要寫明與病人的關系，比如護士長要寫×××護士長，家屬是病人父親要寫病人父親×××。

⑵ 簽名和審簽①值班護士簽名要點：值班護士負責在班期間所有護理工作，接班時要仔細觀察病人病情，并進行記錄及簽名；在班期間每執行1次醫囑、操作或按護理 等級要求和根據病情需要觀察病情，均要進行記錄并簽名；交班前要總結記錄病人病情并簽名；每12小時進行1次出入量小結記錄并簽名，每24小時進行1次出 入量總結記錄并簽名；停病重病人要書寫小結并簽名，病人死亡后寫死亡小結并簽名。②實習或試用期護士簽名要點：實習或試用期護士書寫護理記錄和簽名與值班 護士相同，但是要有帶教護士審核，并在其簽名后方簽名。具體寫法：實習護士姓名/帶教護士姓名。③護士長審簽要點：護士長對全科護理工作和護理文書質量負 責，每天要對危重病人的護理工作和記錄進行檢查、指導和簽名；對停病重病人、死亡病人病歷進行審簽。

⑶ 書寫錯誤的修改方法：書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應當將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫 出正確的文字，注明修改日期并簽名。護士用藍黑色鋼筆、護士長用紅色鋼筆修改。每頁修改只限于2處，3處以上要將本頁重新抄寫。

⑷記錄的時間要求：每份記錄的起始時間應包括年、月、日、時、分；連續記錄病情變化和處置時間要寫到分；同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是2005年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2005年省略，月、日的書寫和年份的書寫要求一致。

⑸ 記錄的次數要求：護士要重視護理記錄書寫，養成工作后及時記錄的好習慣，避免漏記或補記。具體要求如下：①接班后要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病 人病情；②交班前要總結病人病情動態變化及主要護理措施、效果和需要特別交代、注意的問題；③隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處置、 用藥、手術前后情況和家屬談話等；④重癥病人即使在病情相對平穩的時候，也要按照一級護理標準，每15～30分鐘巡視并記錄1次；⑤一般情況下，危重病人 護理記錄是即時記錄，但是在病情突然變化和病人發生意外情況時，因搶救影響記錄，要在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

2.記錄的內容要求

⑴ 內容確切：護理記錄應確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調節多巴胺滴數等，應具體寫出血壓數 值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。

⑵ 記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應有原因、過程和結果，如病情變化，要反應出病情起因、時間、臨床表現、診斷分析、具體處置及結果；工作人員進行查 房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務、姓名以及內容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處置應寫：病人晨起即感頭頂 部持續性悶痛，測血壓160/100mmHg，報告醫師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續觀察血壓變化。如病人上廁所時發生猝死，描述：10:00病人 在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫師到場搶救，同時立即給病人吸 氧、持續胸外心臟按壓等，但護理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情變化是發生在下床上廁所時的實際情況交代清楚，以 致可能影響醫師對病情變化的判斷和處置方法。

⑶ 客觀真實：護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如護理記錄描寫病人行肝右葉切除術，術中順 利，病情平穩，于13:00安全返回病房。其中所描述的“術中順利，病情平穩”就不是客觀資料，因病房護士未參與手術過程，未見到術中情況。對手術后病人 護理記錄應主要描述手術名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。在了解病情和對病人進行治療處置時， 要詢問病人的真實意愿和要求，當病人拒絕治療時護士應了解病人的想法和原因，并予針對性的處理。如不能簡單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明 病人不愿輸液的原因，對癥處理或報告醫師修改醫囑并詳細記錄。

⑷ 時序準確：護理記錄的內容應按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應有同一時間內同時完成多項操作的記錄。如14:00口腔及尿道口護理，消 毒更換氣管墊，消毒氣管內套管。正確記錄應為：14:00消毒氣管內套管，更換氣管墊，14:10口腔護理，14:20尿道口護理。

⑸重點病情連續記錄：護理記錄應動態反應病人生命體征情況，特別要重點觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復正常。如17:30病人發熱，體溫39.3℃，給予物理降溫，應記錄半小時后的體溫變化情況，小夜班、大夜班都應把體溫作為重點觀察和記錄的內容。

⑹ 與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護理記錄和醫生的病歷書寫內容在用詞、用語、標點符號等方面完全一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療 用藥和與時間有關的記錄不能出現相互矛盾的情況。如醫囑是間斷吸氧，護理記錄寫持續吸氧；同一時間內醫師病程寫病人呼吸停止，護理記錄寫心臟停搏，呼吸 5/分等，出現這種情況是非常不應該的，臨床應予杜絕。
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