護理文件及責任制護理病歷的書寫要求F3f醫家園

體溫單F3f醫家園

　　（1）用藍黑墨水筆填寫眉欄中的姓名、入院日期、科別、病室、床號、住院號、住院日期和住院天數。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日，每頁體溫單的第一天及跨月份第一天需寫月、日，其余只填日。F3f醫家園

　 　用紅墨水筆填寫手術（分娩）后天數，以手術（分娩）次日為手術后第一天，依次填寫直至14天為止。第二次手術在日期欄內寫Ⅱ，手術后日數填寫同上。若術 后日期已填好，而在14天內又行二次手術，則在原日數的后面加一斜線，再寫上Ⅱ，二次手術的術后日數以同法表示。例如：F3f醫家園

　 　術后日數：（用紅色筆）3　4　5 /Ⅱ 6/1　 7/2　8/3 　9/4　10/5　 （2）在40～42℃之間的相應時間欄內，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術、分娩、轉科、出院等。轉科由轉出科室填寫，并 注明轉往何科。轉科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科別和床號，并用括號表示。F3f醫家園

　　（3）體溫、脈搏、呼吸圖的繪制：F3f醫家園

　 　體溫曲線的繪制：用藍筆將所測體溫繪于體溫單上。口溫用“·”表示，腋溫用“×”表示，肛溫用“○”表示，兩次體溫之間用藍直線相連。物理降溫半小時 后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內，以紅“○”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應于降溫前體溫相連。體溫不升，低于35℃者，在35℃處畫溫度 標記。測溫時病人不在者，事后要補測，并畫在相應時間內。若赴外地檢查數日未測者，留空格不予連線。F3f醫家園

　　脈搏曲線的繪制：脈搏用紅“·”表示，兩次脈搏之間用紅直線相連。如遇脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。有脈搏短絀的病人，其心率用紅“○”表示，兩次心率之間亦用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。F3f醫家園

　　呼吸曲線的繪制：呼吸用藍“○”表示，兩次呼吸之間用藍直線相連[如無自主呼吸而應用人工呼吸機（器），則不需記錄，只留空格]。F3f醫家園

　　（4）在34℃以下欄內用紅墨水筆記錄大便次數、入液量、尿量、嘔吐量、引流量、痰量、體重、血壓、藥物過敏等內容。F3f醫家園

　　項目欄：若已注明計量單位名稱，只堓填數字，不必寫明單位。F3f醫家園

　　大小便：失禁或假肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次，用“1/E”表示。F3f醫家園

　　大便次數：均于下午測溫時詢問，故應記入當天的大便欄內。F3f醫家園

　　導尿：以“C”表示；如保留導尿，則需記尿量，用分數表示，“C”做分母，尿量做分子。例如：24小時內保留尿量共1500ml，則表示為“1500/C”。F3f醫家園

　　血壓：新入院病人的首次血壓常規記錄在體溫單相應欄內。住院期間按醫囑每日測量1～2次，應及時記錄。F3f醫家園

　　體重：新入院、手術前及住院期間均需測量體重，記錄于當天相應格內；危重病人或不能下地活動者，應以“平車”表示。F3f醫家園

　　藥物過敏欄：填寫皮試陽性或過敏反應的藥物名稱，并于每次更換體溫單時轉錄過來。F3f醫家園

　　（注：體溫單只能單面使用，不宜正反印刷和使用）。F3f醫家園

醫囑單F3f醫家園

　　（1）醫囑按時間順序抄寫在醫囑單上，每行醫囑頂格書寫，第一個字應對齊；一行未寫完的內容，書寫第二行時應后移一格；如第二行仍未寫完，第三行應與第二行第一個字對齊。F3f醫家園

　　（2）長期醫囑應抄寫在長期醫囑欄內，寫明日期和具體時間；停止醫囑，則在原醫囑的停止欄內寫上日期和具體時間。F3f醫家園

　　（3）長期備用醫囑（PRN）寫在長期醫囑欄內，執行前需查看上一次醫囑執行時間；每執行一次后，均應在臨時醫囑欄內做記錄，并注明執行時間。F3f醫家園

　　（4）臨時醫囑抄寫在臨時醫囑欄內，寫上執行時間。F3f醫家園

　　（5）臨時備用醫囑（SOS）執行后，抄在臨時醫囑欄內，未用者不予抄寫。F3f醫家園

　　（6）藥物過敏試驗后，應將結果填寫在臨時醫囑欄內。陽性反應者應用紅墨水筆注明“+”，以示重視，記入體溫單，并在應頭卡、門診病歷卡上做醒目標志。執行者在醫囑本相應欄內簽名。F3f醫家園

　　（7）醫囑已抄寫后又作廢，用藍黑墨水筆在執行時間欄內寫“作廢。F3f醫家園

　 　（8）凡轉科、手術、分娩或整理醫囑時，在最后一項醫囑的下面畫一紅橫線，表示停止執行以上醫囑；如系重整醫囑，則在紅橫線下用紅墨水筆在長期醫囑欄內 寫上”整理醫囑“及日期。整理醫囑時，必須整理和準確抄錄有效的長期醫囑，并寫原開醫囑的日期和具體時間。將護理級別、飲食、病危、陪護等醫囑整理在前 面，治療醫囑按原來的日期排列順序抄錄。如有空格，用紅墨水筆從左下至右上頂格畫一斜線。F3f醫家園

　　（9）病人轉科、出院或死亡，應在臨時醫囑欄內注明轉科、出院及死亡通知時間，停止有關執行單上所有醫囑。F3f醫家園

　　（10）認真執行查對制度，醫囑處理完畢，需每班核對，每周總核對一次，并由核對者簽名和登記。F3f醫家園

　　（11）醫囑較多、一張醫囑單不夠記錄時，可續一頁，未用完部分仍按原格式依次抄錄。F3f醫家園

臨床護理記錄單F3f醫家園

　　臨床護理記錄單常用于危重、搶救、大手術后，以及特殊治療需嚴密觀察病情、掌握全面情況和需要記錄出入量的病人。F3f醫家園

　　1．記錄內容及要求F3f醫家園

　　根據醫囑及病情需要，一般記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、癥狀、病情變化、出入量、臥位、所用藥物、治療、療效及其反應、主要搶救措施及特殊護理等。記錄必須及時、準確、真實、完善。內容簡明扼要，醫學術語應用確切。字跡清楚端正，不得涂改。眉欄擴頁數必須填寫完整。F3f醫家園

　　2．記錄方法F3f醫家園

　　（1）用藍黑墨水筆填寫眉欄各項：姓名、病室、床號、診斷、住院號等。晨7時至晚6時用藍黑墨水筆記錄。晚6時至次時晨7時用紅墨水筆記錄。F3f醫家園

　　（2）白班于下午6時做出入量小計（畫一藍橫線，小結日間出入量），夜班護士于晨7時總結24小時出入量（畫一紅橫線，總結后，再畫一紅橫線）。并用紅筆填入體溫單相應格內。F3f醫家園

　　（3）每班護士應于交班前在”病情變化“欄內簽名，以示負責。F3f醫家園

　　（4）病人出院后應將臨床護理記錄單歸病案內。F3f醫家園

　　（5）出入液量記錄：某些特殊病人須記錄24小時攝入和排出液量，這對了解病情、協助診斷、決定治療起很重要的作用。F3f醫家園

　　每日攝入量：包括每日飯水量、食物中的含水量，輸入液量、輸血量等。為準確記錄口服入液量，可用量杯或已測過容量的容器。固體食物記錄其單位數目，如饅頭兩個、餅干兩塊、米飯1碗，并折算記錄其含水量（見附錄3）。F3f醫家園

　 　每日排出量：包括糞便量和尿量。對尿失禁的病人應設法保留尿液，以求尿量準確；自行排尿者，應記錄每次尿量或將每次尿量集中在一個容器內，定時測量記 錄。對其他排出液，如胃腸減壓抽出液、嘔吐物、涌出物，穿刺液（如腦、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如膽汁引流）等，也應作為排出量加以測量和記錄。F3f醫家園

　　床頭應掛上記出入量的標志，便于工作人員了解和及時記錄。

責任制護理病歷F3f醫家園

　　護理病歷是護理活動中重要內容的記錄。F3f醫家園

　　護士通過對病人身體情況、心理狀態、社會、文化等全面了解分析后，找出病人的護理問題或確立護理診斷，制訂并實施護理計劃。F3f醫家園

　　護理病歷為表格式（見附錄4），護理病歷書寫必須遵循以下基本要求：F3f醫家園

　　（1）病歷由責任護士書寫，各項內容必須由責任護士親自通過交談和檢查取得資料，可與醫師共同詢問病史。F3f醫家園

　　（2）病歷在病人入院后24小時內完成，總責任護士（護師以上人員）或護士長審閱，做必要的修改和補充并簽名，修改和簽名一律用紅筆。F3f醫家園

　　（3）護理問題要確切，必須是屬于護理范疇、用護理手段能予解決的健康問題，防止把醫療診斷或護理措施作為護理問題。F3f醫家園

　　（4）護理問題或護理診斷應分清主次，按順序排列，急需解決的問題列于最前。F3f醫家園

　　（5）表格病歷中各項目需逐一認真填寫，無內容者劃斜線。F3f醫家園

　　（6）病人出院前應按時完成護理小結、護理評價與出院（家庭）指導。護士長審閱并簽名。F3f醫家園

　　（7）其他有關內容見“病歷書寫的基本要求”一章。F3f醫家園

護理計劃單F3f醫家園

　　護理計劃是根據護理問題或護理診斷而設計的使病人盡快、盡好地恢復健康的計劃，是臨床進行護理活動的依據。F3f醫家園

　　護理計劃的要求和內容如下：F3f醫家園

　　（1）一級護理重癥病人或護士長指定的病人應書寫護理計劃單。F3f醫家園

　　（2）確定護理目標：根據護理問題或護理診斷，由責任護士訂出護理目標，即最理想的護理結果。護理目標可分為近期目標和遠期目標。F3f醫家園

　　（3）制訂護理措施：按護理問題或護理診斷訂出詳細的護理措施，護理措施要明確、具體、適應病人的基本需要，不能千篇一律。同時要求嚴格、認真、準確地執行醫囑。F3f醫家園

　　（4）責任護士的臨床護理活動應按護理措施進行，下班后交由值班護士繼續進行。F3f醫家園

　　（5）責任護士應經常注意實施過程中病人及家屬對效果的反饋，及時做出評價，并停止實施已完成的項目；對效果不好的護理措施應予修訂。F3f醫家園

　　（6）病程中出現的新的護理問題或診斷，應及時采取相應措施，以滿足病人護理上需求。F3f醫家園

　　（7）總責任護士（護師以上人員）、護士長應定期進行階段評價。F3f醫家園

護理記錄單F3f醫家園

　　1．書寫者F3f醫家園

　　護理記錄由責任護士書寫，另立專頁。F3f醫家園

　　2.護理記錄內容F3f醫家園

　　（1）病人及家屬對護理的需求（包括生物、心理、社會等方面的健康需求）。F3f醫家園

　　（2）護理措施的主要理論依據。F3f醫家園

　　（3）病程中出現的新的護理問題（須反映家庭、社會、環境對病人身心健康的影響）和修訂護理計劃的依據。F3f醫家園

　　（4）值班護士在觀察病情和執行護理措施中需要交待有關內容。F3f醫家園

　　（5）護理措施實施后，醫師、病人、家屬對護理效果的反饋。F3f醫家園

　　（6）其他各項記錄，如交班小結、接班記錄、轉科小結、接收記錄和死亡記錄等。F3f醫家園

　　（7）護理部主任、護士長、總責任護士查房時對病情和護理問題或護理診斷的分析、以及護理措施意見，應詳細記錄，記錄時應寫明查房者的職務及全名。F3f醫家園

　　3．記錄次數F3f醫家園