（一）體溫單

體溫單為表格式，由護士填寫患者在住院期間的體溫、脈搏、呼吸、血壓及大小便情況等。書寫內容、格式和注意事項如下：

1、 一般項目：

眉欄內填寫患者姓名、性別、年齡、科室、床號、診斷、住院號。日期欄的每頁第一日應寫年月日，其余只填寫日；其中如遇到新的月份或年度，應填寫月日或年月日。手術日期欄內用紅筆填寫手術或分娩日期。

2、 特殊標識：

手術或分娩當日在相應時間欄內，用紅筆縱行填寫“手術”或“分娩”于40～42℃之間，次日即手術后或分娩后第一日，填寫“1”，依次類推，填寫至14天。此期間如做第二次手術，應在手術當日填寫“手術2”。需標明入院、轉科、手術、分娩、出院、死亡、特殊檢查治療與用藥，以及其它情況如外出、請假等。

3、 體溫脈搏呼吸記錄：

體溫用藍色“×”、脈搏用紅點、呼吸用黑點分別標記于相應的格內，各點之間用相應顏色的直線相連。發熱時如物理降溫，用紅色虛線垂直標至所降到的溫度，以紅圈結束。如體溫低于35.5℃，可標為體溫不升。

4、 底欄記錄：

填寫排尿排便次數、出入液量、血壓、體重、藥物過敏。在每頁下方填寫住院周數。

5、書寫注意事項：

新入院患者體溫、脈搏和呼吸每日至少記錄2次，如住院3天后無異常變化改為每日記錄一次。發熱時體溫、脈搏和呼吸每日記錄4次，體溫正常3天后改為每日記錄一次。血壓于入院時記錄一次，后根據醫囑和病情需要測量記錄。體重每周記錄一次，如有特殊情況應加以注明。

（二）護理記錄

護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程所作的客觀記錄。包括一般護理記錄、危重病人護理記錄和監護記錄。

[書寫要求]

1、一般患者和危重患者的首次記錄應在當班完成。護理記錄應客觀真實，及時完整，內容簡明扼要，準確反映患者在住院期間的病情變化及護理過程。

2、護理記錄的間隔按護理常規和級別執行。一級護理1～2天記錄一次，二級護理3～4天記錄一次，三級護理5～7天記錄一次。手術時應在手術前一天和手術后回病房時各記錄一次。需要交班的患者每班需要書寫護理記錄，患者病情發生變化時隨時記錄，記錄時間均應具體到分鐘。

3、護士長或上級護士檢查審核下級護理人員書寫的護理記錄，應在48小時內用紅筆劃雙線在錯字上認真修改并簽名在同一行內，若有三次改動，應由原記錄者重新書寫，若其他人書寫須將原記錄單粘貼在重新書寫記錄單的背面。未注冊護士書寫的記錄由注冊護士或護士長審核后簽名。實習護士在帶教的注冊護士指導下書寫護理記錄，經帶教護士審閱修改后簽名。進修護士由護理部對其專業水平審定后方可書寫護理記錄。

[一般患者護理記錄]

護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程所作的客觀記錄。

1、一般項目書寫內容：患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、護士簽名等。

2、首次護理記錄內容：入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅等）、生命體征、主要病情（主訴、癥狀、體征、心理狀況等）、護理級別、飲食、主要治療原則和處置情況。

3、具體內容：

（1）患者的病情及動態變化：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、主訴、癥狀、體征、神志、心理（情緒）狀況、飲食、睡眠、大小便及活動等。

（2）特殊治療、護理措施和效果。

（3）患者的突發事件：請假或請假未歸或未請假外出、失蹤，墜床、留置針脫落，自殺、企圖傷人傾向者等。

（4）根據醫囑記錄出入液量。

4、入院不足24小時出院或死亡者，應記錄住院時間內的病情變化、護理過程、搶救措施、出院或死亡時間等。

5、轉科室者：轉出科室要有簡短的小結，轉入科室應延續原護理記錄單進行記錄。

6、出院時：應簡要記錄經治療和護理后的疾病轉歸。

[危重病人護理記錄]

護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應�？频淖o理記錄特點書寫。

1、一般項目書寫內容：患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、護士簽名等。

2、具體內容：

（1）患者病情動態變化：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、主訴、癥狀、體征。

（2）神志、心理（情緒）狀況，飲食、睡眠、大小便、出入水量。

（3）皮膚、臥位、各種導管及活動變化等。

（4）各種治療搶救和護理措施：針對患者病情變化所執行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。

（5）護理效果：患者接受治療搶救和護理后的反應。

3、搶救護理記錄：按時間順序準確記錄患者的生命體征變化、具體搶救護理措施、停止搶救時間，必須于搶救工作結束后6小時內完成記錄。

[監護記錄]

記錄內容、方法和要求同危重患者記錄，特殊患者根據專科需要進行特殊監護項目的記錄。

[體溫單和護理記錄的質量評價]

1、體溫單各項按規定格式填寫齊全，標記的體溫、脈搏、呼吸曲線清晰。

2、護理記錄內容準確，簽名清楚，有上級護士或護士長審核簽名。

3、護理記錄中病情變化與病程記錄應一致，并能反映出護理措施的執行情況。

4、危重患者護理記錄詳細，能反映出病情的動態變化和各種治療搶救及護理措施，以及治療搶救和護理后的效果。

5、監護患者有相應的監護項目記錄。