護理文件是護士工作行為記錄的文字材料，也是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄。主要內(nèi)容包括：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單(一般患者記錄單、危重患者記錄單和手術(shù)護理記錄單）。
   一、書寫原則
   (一)書寫護理文件應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整，眉欄不得有漏項、空項。
   (二)書寫應(yīng)用藍黑墨水筆（體溫單繪制除外）。
   (三)書寫應(yīng)文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，符號、標點正確。書寫中出現(xiàn)錯字，應(yīng)用雙線劃在"錯字"上，再進行更正。不得采用刮、粘、涂等方法，每項記錄字、行之間不得留有空格。
   (四)護理文件應(yīng)由注冊護士書寫后簽全名。
   (五)實習(xí)、試用人員書寫的護理文件，應(yīng)由本院執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽名。
   (六)因搶救急危患者，未能及時書寫時， 應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
   二、體溫單
   (一)眉欄填寫完整。
   (二)頂欄填寫完整
    1.住院日期：每頁第1日應(yīng)填寫月、日，其全6天只填寫日。"住院日期"如跨越新年度或新月份，應(yīng)填寫年、月、日或月、日。
    2.住院日數(shù)：自入院日起用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫至出院日。
    3.手術(shù)(產(chǎn))后日數(shù)：以手術(shù)(產(chǎn))后次日為第1日，以后用紅鋼筆連續(xù)填寫至手術(shù)（產(chǎn)）后第14日。如術(shù)后14日內(nèi)行第二次手術(shù)，如第一次手術(shù)后第7天, 第二次手術(shù)后3天，填寫為3/7；若術(shù)后14天內(nèi)行第三次手術(shù)，填寫為1/3/7，應(yīng)連續(xù)記錄至最后一次手術(shù)的第14日為止。
   (三)體溫單40℃-42℃之間填寫：入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、自動出院等內(nèi)容，時間具體到分鐘，以24小時計，手術(shù)可不寫具體時間，填寫的內(nèi)容和時間之間在同一縱格內(nèi)用紅筆相連，連線不超過兩個縱格。
   (四)底欄填寫：
    1.體重、血壓、入院當(dāng)天應(yīng)有記錄，入院后測量體重量，血壓的頻率按醫(yī)囑要求執(zhí)行，無醫(yī)囑每周應(yīng)記錄一次。入院時或住院期間因病情不能測體重者，在體重欄內(nèi)寫"平車"或"臥床"。
    2.大便記錄，每24小時記錄1次，無大便記"Ｏ"，大便失禁或人工肛門以"※"表示，灌腸以"E"表示。
    3.特殊情況需記錄大便量時以斜線區(qū)分，斜線上為大便次數(shù)，斜線下為大便量。
    4.小便記錄：每24小時記錄1次，若導(dǎo)尿，留置尿管用(ml/C)表示，尿失禁以"※"表示。
  5.輸入液量根據(jù)醫(yī)囑和病情需要填寫。
    6.入量和出量，根據(jù)醫(yī)囑和病情需要填寫。
   (五)體溫、脈搏、呼吸曲線繪制。
    1.按規(guī)定每天為患者測量體溫、脈搏、呼吸2次。
    2.異常體溫在37.5℃-38.9℃之間者，每天測量4次，至正常三天后改為每天測量2次。
    3.體溫在38.9℃以上者，每4小時測量一次，至正常3天后改為每天測量2次。
    4.體溫用藍筆藍點繪制 (腋溫)。
    5.高熱物理降溫半小時后，將所測體溫繪制在降溫前同一縱格內(nèi)，以紅"○"表示，升高向上、降低向下，紅虛線垂直相連，若降溫后體溫不變，應(yīng)在降溫前體溫點外以紅"○"表示。
  6.若體溫不升，用藍鋼筆在35℃線下頂格豎寫"升"，體溫前后仍相連。
    7.若24小時內(nèi)測量體溫超過6次，記錄在護理記錄單上。
    8.若病人請假或不在病房，在35℃以下相應(yīng)時間欄內(nèi)，用藍鋼筆豎寫"患者不在"，前后體溫仍相連。
    9.脈搏用紅點表示，心率以紅"○"表示。
    10.脈搏與體溫重疊時，體溫藍點外用紅圈繪制。
  11.用心臟起搏器患者，心率應(yīng)以""表示，紅線相連，脈搏短拙心率用紅"○"表示，紅線相連。
    12.呼吸用黑點表示，黑線相連。
    13.使用呼吸機患者，呼吸量以""表示，黑線相連。
   三、醫(yī)囑單
    長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑。醫(yī)生注明停止時間后，失效。臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)。即刻執(zhí)行的在15分鐘之內(nèi)，臨時備用醫(yī)囑(SOS)只執(zhí)行一次。
    執(zhí)行醫(yī)囑要求：
   (一)處理同一時間段內(nèi)多項醫(yī)囑，必須上下簽名，中間拉一垂直箭頭。
   (二)臨時醫(yī)囑必須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。
    長期醫(yī)囑對急、危、重患者處置時間在30分鐘內(nèi)，平診患者處置時間不超過1小時。
   (三)護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救患者需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后要求醫(yī)師據(jù)實補記，執(zhí)行護士簽名。
   (四)藥物過敏試驗結(jié)果必須二人共同查看簽名，二種藥物過敏試驗不能在同一時間進行，不能在同一時間內(nèi)記錄二種過敏試驗結(jié)果。
   (五)執(zhí)行輸血醫(yī)囑必須2人核對簽名。
   (六)醫(yī)囑查對本查對內(nèi)容包括(一覽表、病歷、各項治療、護理處置等)。
   四、護理記錄單(一般、危重、一級、手術(shù)護理記錄單)按照《云南省醫(yī)院護理質(zhì)量控制手冊》執(zhí)行。