危重患者護理記錄：指護士根據醫囑和病情對危重病人住院期間護理過程的記錄。
如何確定使用何種護理記錄單：
特級護理的患者、一級護理并有危重醫囑的患者，用特殊患者護理記錄單。即下病危、病重通知、監護以及大手術后需密切觀察病情的患者，其余用一般患者護理記錄單。
護理記錄的書寫頻率如何確定
頻率應根據醫囑和病情。
  一級護理：病情變化隨時記錄，至少每班次記錄一次。
  二級護理：每周2—3次
   三級護理及慢性病的患者：每周一次
一般患者護理記錄單的組成
  首次記錄
  住院過程記錄
  轉科（轉出、轉入）記錄
  出院記錄
首次護理記錄書寫要求
新入院及轉入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點，應在本班次內完成記錄，白班、夜班均用藍黑墨水記錄；

小黃本
首次記錄的內容及層次
首次護理記錄應在本班次內完成，一般接完病人后應做記錄。

1、入院時間、入院方式、診斷；
2、主訴不適癥狀；
3、生命體征
4、護理查體獲得的陽性體征；
5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）
6、護理級別；
7、醫囑飲食要求
8、治療、護理措施實施情況及效果；
9、重要的告知項目、效果。
首次護理記錄規范樣例 1
2.4   5:30
         于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴 5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥。”T36.0℃，P110次分，R30 次/分，Bp200/110mmHg。口唇發紺，雙下肢輕度指壓痕。 Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監護示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調至50ug/min。行心電圖檢查，采血標本急檢腎 功、離子。告知臥床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示了解。

不規范案例
2.4  5:30
        以“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”為診斷入院。右手有一靜脈通路，靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min，入病房 時液體剩余200ml。口唇發紺，雙下肢輕度指壓痕。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200 /110mmHg。心電監護示:竇律，心率110次/分。采血標本急檢腎功、離子。 Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，硝普鈉調至50ug/min。行心電圖檢查，指導臥床休息，應在床上進食、洗漱、排二便，體位變動 不宜過大，應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示了解。

存在問題
未記錄入院時間；

未記錄入院方式；

內容層次不清，混亂
首次護理記錄規范樣例 2
10.25   9:00
      于8：40扶入病房，診斷為“胃潰瘍”。既往胃潰瘍病史5年。自訴胃部燒灼感，伴惡心。T36.2℃，P72次分，R17次/分，Bp105 /70mmHg。 Ⅱ級護理，普食。指導臥床休息，進行入院宣教，告知留取血、尿、便標本的注意事項，患者及家屬表示了解。
首次護理記錄規范樣例 3
7.18  9:00
         于8：30平車推入病房，診斷為“腦出血”。呈淺昏迷狀態，躁動，雙側瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏。左側肢體肌力Ⅴ 級，右側肢體肌力Ⅰ 級。心電監護示：竇律。特級護理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家屬同意后給予約束帶約束四肢。行術前準備，頭部備皮，采血交錯送檢。硝普鈉以 10ml/h輸液泵中。
首次記錄中如何書寫現病史
原則為現病史與病情發展有必然聯系的寫，沒有則不寫。

如：藥物中毒的患者，經急診洗胃后入院
      心梗患者經急診心肺復蘇后入院
      腸梗阻病人，1月前在某醫院做闌尾切除術
      嘔血病人在家嘔幾次，量多少
重要提醒
護士必須與病人溝通，了解病情，再做記錄，很有幫助。
住院過程記錄
針對首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護理措施及效果。
病情變化時：
    患者的主訴
    發生變化的生命體征
    護理查體獲得的陽性體征
    針對病情變化采取的治療、護理措施及效果
重要的健康教育內容、效果
樣例
10.30  23:00
         20:50自訴心慌、氣短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。給予5%GS20ml、西地蘭0.2mg、喘定0.25g以 60ml/h靜脈泵入，沐舒坦4ml靜注，安慰患者不要緊張，并告知藥物的作用，已了解。21：30自訴心慌、氣短改善，仍咳嗽，咳痰費力，排尿 200ml。 P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意義，協助叩背排痰，咳出黃痰5ml。現自訴無心慌、氣短。安 塞瑪組輸液結束。給予霧化吸入，告知霧化吸入的作用，患者表示了解。
護理措施
護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等。
執行醫囑的：根據醫囑所執行的護理、治療措施。
合作的措施：氣管切開、心肺復蘇、換藥等。
效果：
患者接受治療或護理后的反應結果
主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數據、觀察到的癥狀、體征的實際狀態。
健康教育：
對常規的宣教，可以不記錄具體內容，只寫宣教的項目；
對有不安全因素的患者進行的教育指導應記錄；
對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知”；
特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況；
特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄；
小帖士
宣教項目的具體內容，科室必須有，即作為健教資料，有明確的小題目。護士長要負責做這件事。
住院過程記錄中特殊情況的書寫
每日均要進行的護理觀察項目
時間性護理操作
手術患者護理記錄

每日均要進行的護理觀察項目
時間性的護理操作
如病情穩定，可每班在交班前總結性書寫護理的頻次、效果。

如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫。

    引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml。
手術患者護理記錄的內容
幾點回病房
用的什么麻醉方式，做的什么手術
回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量。
清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛藥情況、劑量、效果
患者自述的感覺
次日手術者應記錄術前準備，用藥及睡眠情況等
手術護理記錄樣例
12.12   13:30
       在全麻下行“右肺上葉切除術”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側，特級護理，禁食水，吸氧3L/min，心電監護示：竇性心律，Spo299%，切口敷料 固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術側胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至-20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼 吸時有3—4個氣泡溢出。
轉入護理記錄內容
同首次護理記錄內容  樣例：
11.1   13:15
         于12：45由消化內科轉入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血。”于雙路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組 500ml 60gtt/min。自訴心慌、無力。精神萎糜，面色蒼白，特護，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對臥床休息，安慰不要緊張，已了解。

轉入護理記錄樣例 2
  1.11  14：00
         病人于14：00由內四科轉入我科，擔架抬入病房，由內四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結膜水腫，測血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分  R20次/分  Bp140/80mmhg
轉出護理記錄
患者轉出時的一般情況：生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心）
患者正在進行治療的護理措施：心電監護、血氧監護、吸氧、冬眠治療。
將轉入的科室名稱
轉出護理記錄樣例 1
9.20  14:10
       T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。心電監護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。”長囑輸液已結束，于3L/min吸氧中。遵醫囑轉往心內科，攜帶氧 氣袋，護送前往。
轉出護理記錄樣例 2
1.11 13:30
      T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫囑轉至內分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內排尿370ml。滴流已結束。
   
出院護理記錄書寫的內容及層次
注明：預約出院
出院指導的重要內容應記錄
特殊用藥、需出院后連續進行的治療及護理措施的指導應予記錄。
出院護理記錄樣例
5.11  10:00
         預約明日出院，指導家庭自備氧氣的應用注意事項，指導室內鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護理常識，患者及家屬表示了解。
如何減輕護理記錄書寫負擔
每日均要進行的護理觀察項目
時間性的護理操作
護理小結（階段小結）
合理運用法律、法規賦予的修改方式
護理小結的內容及層次
針對上次記錄中存在的健康問題的連續治療、護理措施及效果；
患者的不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉歸；
發生變化的生命體征、護理查體的陽性體征；
針對病情變化或需要采取的治療、護理措施及效果；
針對患者現有問題的健康教育、告知的主要內容。
法律、法規賦予的修改方式
護理記錄書寫要求：
  1、書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
  2、上級護理人員有審查下級護理人員書寫護理記錄的責任，修改時，用紅墨水在錯字上劃雙橫線，并在上方注明修改內容日期、修改人員簽全名，以保持原記錄清楚、可辨。