取消醫囑如何表示
醫囑取消時，應當由醫生用紅色墨水筆，在執行時間欄內標注“取消”字樣，并由下達或取消該醫囑的醫生簽名，護士無需簽名。

執行醫囑簽名時注意的問題 1
執行同一時間、同一名醫生下達的醫囑時，執行護士可在第一項及最后一項醫囑欄內簽全名，并簽署具體執行時間，其間可用“ 、、”代替。
執行醫囑簽名時注意的問題2
醫囑由醫護配合共同完成的：
護士在醫囑單上簽名，
在記錄中記為：于15：20配合醫生予氣管切開
藥物過敏試驗結果在醫囑中如何表示與記錄
凡需做藥物過敏試驗的醫囑,應記錄在臨時醫囑單上,醫生在試敏藥物的后面畫蘭色“（）”。
試敏后由操作者等兩人判定結果結果
用紅色“+、－”號記錄在“（）” 中，兩人筆簽全名。
表示方法：協助判斷者/操作者。

臨時醫囑規范樣例
二、體溫單相關知識
體溫單楣欄部分書寫要求 1
 用藍黑墨水筆逐項填寫齊全，入院時間以火車時間表示，年齡以周歲計算，嬰兒以足月計算，性別表示方法用“ ”；

體溫單楣欄部分書寫要求 2
體溫單需要更改診斷時，原診斷加括號，更改后的診斷寫在括號后面，例：（待查）肝膿腫，換體溫單時，括號部分不填寫。

體溫單表格上部書寫要求 1
第一頁第一格要填寫月、日，以對角線表示，如:日/月，其余只寫日數，跨月時填寫月、日，跨年時填寫年、月、日，如:日/月-年，住院日數按順序依次填寫；

體溫單表格上部書寫要求 2
手術或分娩，于術日用紅墨水筆在“手術（分娩）后日期”欄填寫“手術”或“分娩”字樣，次日為第一日。
如二次手術，于術日用紅墨水筆在“手術（分娩）后日期”欄填寫“手術（2）”字樣，以后依次填寫至術后14天止（特殊手術例外）。

測量體溫時患者不在，在體溫單上如何體現
護士應告知住院患者每日護理活動的時間安排；
測量體溫時患者不在，不久后返回，護士要予以補測；
患者未返回，要在體溫單的相應時間空格欄內用藍黑墨水筆標注“離院”字樣。
何謂危重患者護理記錄單
指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的記錄。
三、危重患者護理記錄
如何確定書寫何種記錄單
特級護理的患者；
一級護理并有危重醫囑的患者
   以上情況書寫危重護理記錄單，其他情況書寫一般患者護理記錄單。

危重患者護理記錄書寫原則
 根據相應專科的護理特點書寫，記錄時間應具體到分鐘。
如因搶救需補記，應6小時內據實補記。

實入量欄應記錄的內容
患者飲食、飲水、輸入液體、輸入藥物記錄在實際入液量欄內。
出量欄應記錄的內容
患者嘔吐物、滲出液、穿刺液、大小便量等，并將顏色、異常氣味、性狀、次數記錄于病情觀察欄內。

給液量與實入量的記錄方法
記錄給液量時寫每種液體的名稱，記錄實入量時可簡寫為××組。
給液量與實入量的記錄方法
危重患者輸液、給藥的記錄方法1
所有用藥均應記錄在出入量欄內；
藥物的用法、效果記錄在病情記
錄欄內。

輸入液體余量的記錄方法
只有一組液體，可記錄為“液體余量×× ml”。
如為兩組液體，應分別記錄液體組的主要藥名。
如何對輸液液體進行交班記錄
凡連續輸液，而當班未能結束時，為使入量準確，要記錄本班的實際入量及繼續給液量。
如何書寫液體出入量匯總記錄１
液體出入總量每24小時進行總結，每班小結一次，時間以本班次的工時數為界線；

如何書寫液體出入量匯總記錄２
總結時以藍黑墨水占兩格，劃二條橫線，并在相應欄內書寫“××小時出入水量”字樣，并在相應欄內書寫出入液體的總量；
按種類記錄在病情欄內。
首次護理記錄書寫 內容及層次(一)
   首次護理記錄應在本班內完成。
入院時間、入院方式、診斷；
 主訴不適癥狀；
生命體征；
護理查體獲得的陽性體征
首次護理記錄書寫 內容及層次 (二)
生活自理情況（包括異常情況和殘疾）；
護理級別；
醫囑飲食要求；
治療護理措施實施情況及效果；
重要的告知項目、效果。
危重患者首次護理記錄樣例1
　 　于急診心肺復蘇后，19：00由急診醫生護送，平車推入病房，診斷為“冠心病、急性前壁心肌梗塞、心功能IV級、心肺復蘇術后”，右手背留置一套管針， 有兩組輸液，銀杏達莫組剩余510ml，多巴胺組剩余210ml，均以20gtt/min靜滴。神志不清，呈淺昏迷狀態，雙瞳孔等大
危重患者首次護理記錄樣例2
正圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，消瘦，平臥位，特級護理，禁食水，吸氧3L/min。查心電圖，微量血糖6.8mmol/L，采血查血氣分析，予血壓監護、心電監護，示：竇律，偶發室早，每分鐘5個，SpO2 90%。告知家屬心電監護、禁食水的意義，已了解。
手術患者護理記錄的內容
麻醉方式及術式、清醒時間
回病房后情況，如生命體征變化、傷口敷料有無滲出、輸液、引流情況、鎮痛藥使用情況、劑量和效果及患者自訴的感覺等；

在全麻下行機器人輔助立體定向血腫抽吸術、置管引流術，于12：10術畢返回病房。處于氣管插管中，固定有效，取去枕平臥位。仍呈淺昏迷狀態，雙側瞳孔等大正圓，直徑3.0mm對光反射靈敏。

頭部敷料清潔，包扎完好，引流管固定有效，左側肢體肌力V級，右側肌力I級。給予3L/min吸氧，心電、血壓、SpO2監護，監護示：竇律，SpO2 98%。特級護理，禁食水。以微量泵控制氣管內滴藥，速度為7ml/h。仍于硝普鈉10ml/h靜脈泵入中。

危重患者護理記錄何時更換為一般患者護理記錄單
當危重患者病情穩定或醫囑改護理級別后，在記錄的末行注明更改的護理級別，另起一行在病情記錄欄內注明轉用“一般患者護理記錄單”并簽名
之后用一般患者記錄單記錄患者狀況
不可繼續將內容再記錄在危重患者護理記錄單上。
變換護理記錄單時的護理記錄樣例
搶救護理記錄包括哪些內容
危重患者記錄的各項內容；
搶救時的各項治療護理措施的時      間及效果等；
搶救開始時間、死亡時間；
   補寫記錄時應寫明記錄時間及執行醫囑時間。
理化檢查結果應否記錄
與護理措施密切相關的陽性結果可記錄，同時要有相關的護理措施及健康教育。
其它情況不記錄。
護士長如何對危重患者記錄單進行質量控制
每日晨對重危患者查看指導，了解患者情況及責護工作完成狀況；
當日檢查、指導記錄質量，發現問題及時修正。
四、不可預測情況的護理記錄
如搶救記錄未記完，患者家屬 要求封存所有記錄應怎么做
另建一病歷，取一記錄單寫明“搶救記錄因病志被封存，按規定，6小時之內據實補記，現補記如下”的字樣，應詳細、真實、客觀、準確反應護理過程。

與患者家屬發生糾紛，醫療護理病歷被強行拿走應如何處理
及時與院有關部門聯系，由醫院解決或報警，說明情況，由公安部門解決；
患者返還病歷時勿接收，應在有關管理部門人員審閱無缺損并記錄簽字后接收。

液體中有異物，患者 家屬質疑應如何記錄
可記錄為：于16：00患者發現輸液瓶內有一小塊白色異物，考慮為瓶塞，家屬有疑問，已通知總值班，并將輸液瓶現場封存。
患者未經醫護人員同意 自行離院如何記錄
患者要求回家，應由醫生告知病情決定是否準假
如未經允許自行離院應據實記錄
記錄離院、返院時間，返回時的狀態。