護理病歷管理中的基本要求

一、護理記錄的書寫格式

1、時間：以火車時刻（24小時）制表示。

2、格式：①一般護理記錄，首行空二個字的位置書寫。②危重患者護理記錄首次記錄的首行空2格，以后的記錄均頂格書寫。③簽名在書寫結束同行。

3、頁數：重患記錄轉一般記錄時頁數連續編排。

4、各班護士簽字，不許蓋章。

二、書寫人員要求

1、須為正式注冊護士。

2、風習護士、進修人員應在注冊護士指導下書寫。

三、修改方法

 1、在錯字或修改處劃藍色雙橫線。

2、不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

3、每頁修改如超過三處，應重新書寫。 

四、關于審查

 1、上級護理人員有審查下級護理人員書寫護理記錄的責任。

2、修改時，在錯字上劃紅色雙橫線，并在上方注明修改日期，修改人員簽全名，以保持原記錄清楚、可辨。

 五、病案保存

出院病歷由科室護士長審閱后與醫療病歷一同歸入病案室，入病案室后不可修改。

 六、護士長查房記錄
只記錄在護士長查房手冊，不記錄在護理病歷中。
七、連續護理記錄
應是患者病情的動態變化。例：
入院時出現的癥狀，如心悸、心前區疼痛等，緩解、加重均應記錄。
1、體溫升高給予物理降溫后要記錄體溫變化情況。
2、有相流管的患者，要描述引流液量、顏色、性質及異常氣味。
3、留置導尿患者如拔除尿管后要說明患者排尿情況。

八、健康教育記錄

 記錄內容應明確，例：

今天向冠心病患者做飲食指導，護理記錄書寫為“介紹治療飲食的要求”。

進行藥物指導時應具體說明是什么藥物。

給患者做心理護理時，要說明患者的心理是何種狀態。

 九、患者轉床記錄

1、應將護理記錄單楣欄原欄原床號用括號上，在其后書寫新的床號。

2、在護理記錄中注明轉床時間。

3、更換護理記錄單時，括號部分不填寫，直接寫新床號即可。

v 十、病歷書寫的質量標準

1、客觀、真實、準確、及時、完整；

2、能清楚、真實、客觀的反映就醫者疾病發生、發展與診療標準的過程；

3、反映護理人員準確、及時的執行醫囑，實施相應護理措施的過程及效果。

 十一、病歷書寫用筆要求

 用藍黑墨水筆書寫，復寫的資料可以用藍或黑色的圓珠筆。

十二、病歷書寫的文字要求

應當使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫。列正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

  十三、病歷書寫板面及語言要求

1、文字工整，字跡清晰，語言表達準確，語句通順，標點正確；

2、書寫過程中出現錯字時，應當用原筆在錯字上劃雙橫線，將正確的寫在上方。

3、不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

十四、對書寫責任者簽名的要求

由書寫的相應醫護人員簽名，實習醫護人員、試用期醫護人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。

 十五、上級醫務人員修改病歷的要求

 1、上級醫護人員有審查、修改下級醫護人員書寫病歷的責任；

2、修改時，應當用紅墨水筆注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨。

 十六、關于告知、簽署意書的要求

1、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等，應當由患者本人簽署同意書；

2、患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；

3、患者因病無法簽字時，由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；

4、為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

特殊情況的處理

v 藥物過敏試驗結果在醫囑中如何表示與記錄？※※

凡需做試驗的醫囑，應記錄在臨時醫囑單上，醫師在試敏藥物的后面劃藍“（）”。試敏結果由操作者等二人判定，用紅色“ +、－”號記錄在“（）”中，二人分別用藍黑墨水筆簽全名，表示方法：協助判斷者／操作者。

每日均要進行的護理觀察項目如何記錄 ※※

每日均要進行的護理觀察項目：如首次記錄正常，以后無變化則不需描述；如首次記錄異常情況，則需記錄，直至正常或穩定，隨時變化隨時記錄。

1、正常，則不需記錄；

2、異常如：皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出，則必須記錄。

病情觀察的內容 ※※
1、患者或家屬主訴的患者的不適感覺；
2、觀察到、檢查到的患者的病情變化；
3、各種疾病的初期癥狀、合并癥；
4、各器官功能障礙的癥狀。
危重患者護理記錄單記錄頻次 ※※
1、生命體征出現變化時，要隨時記錄。
2、有監測醫囑的，按醫囑要求的時限記錄；
3、如病情平穩，可延長記錄時間。

v v 保護性醫療措施中不宜血患者說明情況的如何※※

如遇不便于向患者直接告知的情況，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，如以上情況不進行，由患者法定代理人簽署同意書。

護理交班報告

交班報告是護士各班次間工作及特殊情況的提示本。

該記錄不入病案

護理交班報告的作用

護理交班報告已取消記錄患者病情變化的作用，只做為護理單元中護理工作提示的作用。提示本班次中患者數、入院、轉入、出院、轉出、死亡、手術、分娩、重癥、特殊檢查及需下一班繼續完成的工作。

護理交班報告的書寫要求

1、日間、夜間報告均用藍黑水筆書寫；

2、 填全楣欄各項（原有患者數、入院、轉入、出院、轉出、死亡、手術、分娩、重癥、現有數），報告人要簽全名；

3、順序為死亡、出院（轉出）、入院（轉入）、本班次重點護理患者、即手術、分娩、重癥、特殊檢查及需下一班完成的工作。

護理交班報告的書寫質量標準

符合書寫要求，按規定順序書寫，楣欄各項填寫準確、齊全，交班本保持完整留存一年。

缺陷分類分析

（一） 護理記錄中不應出現的語言

1、主觀判斷性語言

如：夜內睡眠尚可，應寫為“夜內睡眠X小時”
2、指令性語言

如：隨時觀察病情變化

3、糾紛的語言

如：通知醫生，暫未給處理。

4、工作中的觀察內容記錄成主訴

如：患者自訴：“全腹無壓痛”

5、 不恰當語言

如：囑患者勤翻身

6、 語言不準確

患者躁動不安，偶有對答，排尿1次。

（二） 護理記錄與醫囑不符

 護理記錄 禁食 

醫療記錄 患者飲水500ML

（三） 記錄不準確性

將醫囑的“持續給氧”寫成“間斷給氧”

（四） 記錄不及時

醫囑禁食水，執行情況無記錄

（五） 記錄有問題無措施

患者自訴劇烈頭痛，之后無下文。

（六） 評價不及時

（七） 內容不符：重要記錄無依據

（八） 記錄內容空洞、無意義

（九） 易糾紛的記錄

患者留置導尿到出院，出院時是否攜帶尿管無記錄

（十） 抄襲醫生記錄

（十一） 體溫單與記錄單、醫囑單的協調一致性不夠，互為矛盾

（十二） 排序錯誤

（十三） 缺項

護理記錄中的常見錯字

正確 錯誤

自訴 --------------- 自述

腹痛 ---------------- 腹疼

隱痛 ---------------- 忍痛

膽道造影---------------膽道照影

陣發性腹痛------------振發性腹痛

繪制心電圖------------匯制心電圖

骶尾部有褥瘡----------底尾部有褥瘡

家庭輸液護理記錄單樣式 家庭輸液護理記錄單姓名 性別 年齡 住院號 診斷 住址

護理文書質量評分表 得分 科室： 姓名： 住院號：

 1、 危重病人護理記錄首次記錄的格式怎樣要求？

2、 病志每頁修改超過幾處應重新書寫？

3、 病歷書寫的質量標準重要的十個字是什么？

4、 書寫過程中出現錯字時應如何修改？

5、 患者轉床后床號如何添寫？

6、 進修實習護士在老師指導下可寫護理記錄。（錯、對）

7、試敏結果由操作者等二人判定，用紅色“ +、－”號記錄在“（）”中，

二人分別用藍黑墨水筆簽全名，表示方法：協助判斷者／操作者。（錯、對）