一、現代法律與現代人的法律意識
。法律：人們在生活中解決糾紛所使用的法律的總和。
。規范：約定俗成或明文規定的標準、準則。
。特點：注重事實，依據。
。意識：在對服務不滿意時，會訴訟法律
二 、病歷的形成
。是醫務人員在醫療護理過程中的全面記錄
。通過問診、查體、檢查、診斷、治療、護理歸納、分析、整理形成醫療文件的行為。
。包括：醫療過程中形成的文字、符號、圖表、影象、切片等質料。
三、病歷的意義
。作為醫療文件，客觀，真實的記錄患者疾病發生，發展，治療，轉歸的全過程。
。醫療護理質量的真實反應。
。教學，科研，醫德，服務評價依據
。具法律效力、醫療糾紛、醫療事故、傷害案件、保險、理賠。
例1：美國醫生重視護理記錄：
●查房時必須將護理記錄拿到床邊，以了解患者有關病情，生命體征，24小時液體攝入量和尿量。
●審查目前藥物使用情況，病情變化的記錄
例2：護理記錄對醫生的作用：
提供重要信息，過去24小時內記下的任何事件如疼痛的發作，胃腸適不適，如嘔吐或腹瀉，發熱或意識模糊發作。護士在病人床邊時間長于醫生，對病人的觀察記錄有非常重要的價值。
“最近有位醫生在忙碌的補寫二周前已經出院病人的病程記錄，這種做法不僅沒用，而且可能會受到法律的制裁。
“病人住院期間發生糾紛時，病歷是唯一被法庭接受的文件“
“不幸的是有人粗心大意，未在病歷中記錄他們要求的治療或病人發生的事件而被起訴。”
“在法庭上，如果病歷中沒有記載，你就不能證實它發生”
四、 病案管理
。國家擋案卷綜的門類之一，所有權屬國家。受國家擋案法規的制約、保護。
。法規文件規定；各種原始資料嚴禁涂改，偽造或銷毀，違者或故意隱瞞事實者，視情節輕重，追究行政責任。觸犯刑律的，追究法律責任。
五、醫療病歷與護理病歷關系
。護理、醫療病歷同為病案，共同承擔舉證倒置的作用。
。原則上，應考慮醫護記錄的一致性。
。醫生可以參考護士的記錄，因護士不離病人
。護士參考醫生，因醫生的專業描述更準確。
。不要比醫生寫的多
。不要比醫生差的多
六 、護理病歷書寫原則
1、客觀、真實、準確、及時、完整。
2、能清楚、真實、客觀的反應就醫者疾病發生、發展、診療標準的過程及效果。
七、何謂主觀資料
。指在醫療活動中，醫務人員對患者病情發展，治療過程觀察、分析、討論、并提出診治意見而記錄的資料。多反映醫護人員對患者疾病、診治情況的主觀認識。
。不同的醫護、不同的病情，不同的病程、可出現不同的結果、甚至相反的意見和結果。
。主觀記錄；記錄者對患者有關資料、信息綜合分析、判斷得出的結論性描述。
八、主觀病歷資料的保管
。為保證其客觀，真實，有效地防止涂改，隱匿，搶奪病歷的行為和辦法；
發生醫療糾紛時，主觀資料不能復制，只能醫患雙方在場時封存。在場的醫患雙方必須具有完全民事能力。并保證2人以上。原則應封存原件，如為復印件，醫護雙方應加蓋印記證明由醫療機構保管，起封時，應雙方在場。
十、客觀病歷及保存
。門診病歷，住院志、體溫單、醫屬單、化驗單、影象資料，同意書、手術、麻醉記錄單、病理資料、護理記錄。
。客觀病歷可以復印。
十、護理記錄與法律責任
1、記錄資料應連續、完整、無涂改。在審閱糾紛病歷時，即便護理活動無失誤，由于記錄的缺欠，也可能承擔法律責任。
2、記錄重新抄寫、拆裝、增減內容，破壞了記錄的法律憑證作用，
3、執行醫囑的時間誤差，應開具醫囑后盡快執行，并記錄給藥過程及效果。
十一、何謂舉證倒置
。源于《最高人民法院關于民事訴訟證據的規定》中關于“醫療行為責任倒置原則依據”，于2002年4月1日實行。
。指倒置的舉證責任方，如果不能證明自己無過錯，法庭就可以推定其有過錯。
。在發生醫療事故爭議時，醫患雙方都有舉證義務，患方為相對弱勢群體，且病歷由院方保管，舉證能力優于患方。
十二、護理記錄在舉證中的法律作用？
。護理記錄能證明護士執業中無過錯，是重要的法律依據，患者的主訴、觀察到的體征、治療、護理措施記錄有舉證作用。
十三、癥狀是治療護理措施的依據，如只記錄給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無癥狀給藥，糾紛時就可能敗訴。
十四、護理記錄的整體思維；
。整體護理思維模式，運用護理程序，以患者為中心，評估、確定、護理。
。觀察本專業，其他系統，局部的，全身的。
。眼科------內分泌，意識障礙，-------瞳孔、皮膚、口腔
術后、----生命體征、刀口敷料、睡眠、疼痛。
十五、記錄原則；
。寫你所做的，做你所寫的，記錄患者陳述的，寫你觀察到的最新資料。
。隨時記載最新發生的病情，治療措施，效果。
十六、記錄的完整性，準確性，簡潔性。
。真實明確、排除主觀，“拒絕更換姿勢，”不可“不合作”
。給藥、治療、護理時間據實記錄，。
。有主客觀資料。
十七、記錄的重點
。護理行為：既護理行為，護理觀察，護患溝通，健康指導，執行醫囑， 但不應做為核心
十八、護理記錄中必須記錄的內容？
1、使用護理方法后，仍不能解除的癥狀
2、各種疾病初期癥狀，征象及合并癥的先兆
3、各器官功能出現障礙的癥狀與征象
4、經治療護理后，改善或惡化的癥狀與征象
5、情緒特別不穩定，中度焦慮不安，過度沮喪
6、意外事件的發生經過，例如：病人由床上跌落、跳樓自殺等。
7、病人請假外出的時間，返回病房的時間及當時的病情與情境。
十九、護理記錄中應反映哪些問題？※※
1、能反映出患者疾病病情變化與治療護理過程
2、能反映護理人員病情觀察的客觀資料
3、反映針對病情、患者狀況，采取，修正護理措施的過程
4、能反映護理人員準確，及時執行醫囑的過程
5、能反映出實施的醫療、護理措施的效果。
二十、病情觀察的內容？※※
1、患者或家屬主訴的患者的不適感覺
2、觀察到、檢查到的患者的病情變化
3、各種疾病的初期癥狀、合并癥
4、各器官功能障礙的癥狀
二十一、病情觀察記錄的內容
關于患者的不適主訴、與病情有直接關系的癥狀和感覺，通過護理查體，觀察，測量獲得的客觀資料
二十二、護理記錄不應包括的內容？※※
1、不包括對病情、藥物療效、醫療效果的主觀判斷
2、觀察項目有疑問的記錄（有疑問時，以管床醫師判斷為準）
3、已記錄的資料，除非有異常變化發生，否則不必重復記錄于記錄中。
4、不要使用“病人”或“患者”的字語來記錄，因這份記錄內容只記錄此患者，除非是患者的家屬或親戚的主訴與看法，可記錄為家屬訴“患者昨晚睡眠不好”。
二十三、補記記錄的要求：
因搶救危重患者，未能及時書寫病歷時，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。時間具體到分鐘。
二十四、記錄中遺漏了重要的資料怎樣處理
如果先前記錄中遺漏了重要資料，需補充記錄時，在可記錄的第一行記錄，并書寫“補充記錄”字樣，記錄中要寫明事情發生的時間或執行治療護理活動的時間，（不是做記錄的時間）
二十五、護理記錄應由誰來書寫
護理記錄的書寫者應為直接護理患者的責任護士
如果責任護士不在，患者病情發生變化時，由值班護士記錄
二十六、關于患者的主訴內容應否加雙引號
如果記錄的內容是未經修飾的患者原話，則應加雙引號，如記錄的內容經過整理，則不加雙引號
二十七、有監護醫囑的一級護理患者，應否書寫重危患者護理記錄單
有監護醫囑的一級護理患者，可根據具體情況決定，如術后或臨時病情變化的短期監護的患者，可不用危重護理記錄單。
二十八、本書的規范作用
經沈陽地區護理專家，護理官員討論，把關，依據衛生廳規范，而嚴謹，規范撰寫的。
本規范將作為沈陽地區護理病歷書寫規范；在撰寫，規范，護檢中執行，受檢，參檢人員均應熟練掌握，運用。
二十九、病歷書寫水平代表護士執業能力和水平
醫生在校期間，病歷書寫規范、能力的培養
護士在校期間，不培養
醫生大學，護士中專為主體
護士病歷撰寫能力提高勢在必行，醫生護士病歷于一本案卷。
結論：
護理記錄入病案，提高護理工作的專業性，科學性，社會地位
記錄必須規范，科學，涉及患者安全，執業安全
護理病歷水平提升，護士整體素質，個人素質提升
檢查官，請你熟練掌握護理記錄規范，并能在檢查中有指導能力。