五衰指的是哪五衰？

是指心衰、腎衰、呼衰、肝衰、腦衰

心衰是指心力衰竭,可按心臟的受損部位分類為:（1）左心衰竭主要是左心室搏出功能障礙（2）右心衰竭主要是右心室搏出功能障礙（3）全心衰竭左、右心都發(fā)生衰竭稱為全心衰竭根據(jù)發(fā)病的速度分類:（1）急性心力衰竭（2）慢性心力衰竭 根據(jù)心力衰竭時心輸出量的高低分類:（1）低心輸出量性心力衰竭（2）高輸出量性心力衰竭
    腎衰分為:功能性急性腎功能衰竭;質(zhì)性急性腎功能衰竭.
    呼衰是指:慢阻肺所致慢性肺心病(簡稱肺心病)急性發(fā)作期常兼有心肺功能衰竭，其右心功能衰竭主要繼發(fā)于呼吸衰竭所致的低氧血癥
    肝衰是指:重度肝硬化最終將發(fā)展成肝臟功能衰竭癥.
    腦衰:顧名思義，就是大腦功能的衰退。至于腦的萎縮、神經(jīng)細胞的減少、神經(jīng)突起的變化、腦的代償機能降低以及大腦的衰竭等，也應列入廣義的“腦衰”之中。根據(jù)這個概念，造成腦衰的因素是多種多樣的。有生理因素、物理因素、物理化學因素、遺傳因素等等

急性心衰病人護理常規(guī)

護理評估

1、評估病人可能引起患者急性心力衰歇的原因，了解既往病史。

2、監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸頻率及深度、有無氣促及肺部濕羅音等。

3、觀察患者是否咳粉紅色泡沫痰，評估患者的出入水量是否平衡等。

4、評估患者缺氧程度，如有無煩躁不安等意識障礙、皮膚黏膜顏色有無發(fā)紺等。

5、評估患者對疾病的認知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、恐懼、害怕等情緒。

護理措施

1、協(xié)助患者取端坐臥位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。緊急情況下可行四肢輪流三肢結扎法減少靜脈回流。

2、急性心衰期暫停飲食，病情好轉并穩(wěn)定后，宜低鹽、清淡飲食。

3、給予高流量氧氣吸入。濕化瓶內(nèi)加30%-50%乙醇抗泡沫劑，保證足夠的血氧分壓。

4、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥，如硫酸嗎啡、硝酸脂類、利尿劑、氨茶堿等，嚴格控制輸液速度。

5、持續(xù)心電監(jiān)護，嚴防觀察血壓、心率、呼吸、神志、尿量等，準確記錄出入量。

6、給予心理支持，安慰患者，避免精神過度緊張。

健康指導

1、針對患者可能發(fā)生心力衰歇的誘因，給予針對性地預防指導。

2、指導患者在藥物質(zhì)量過程中，如有頭痛、惡心、出汗等應及時報告醫(yī)護人員。

3、囑咐患者遵醫(yī)囑服藥，定期復查。

急性腎功能衰竭的護理

一、病情觀察：

1、少尿期觀察：

(1)嚴密觀察病情變化，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡，按病情做好各種護理記錄。

　　(2)觀察患者有無嗜睡、肌張力低下、心律不齊、惡心、嘔吐等高鉀血癥，有異常立即通知醫(yī)師。

　　(3)血壓異常按本系統(tǒng)疾病護理。

2、多尿期觀察注意觀察血鉀、血鈉的變化及血壓的變化。

　　3、恢復期觀察觀察用藥不良反應，定期復查腎功能。

　　二、對癥護理：

1、少尿期：

(1)嚴格限制液體進入量，以防水中毒，按醫(yī)囑準確輸入液體。

　　(2)飲食護理：既要限制入量又要適當補充營養(yǎng)，原則上應是低鉀、低鈉、高熱量、高維生素及適量的蛋白質(zhì)。

　　2、多尿期供給足夠熱量和維生素，蛋白質(zhì)可逐日加量，以保證組織的需要，給予含鉀多的食物。

　　3、恢復期：(1)給予高熱量、高蛋白飲食。(2)鼓勵逐漸恢復活動，防止出現(xiàn)肌肉無力現(xiàn)象。

三、一般護理：

1、少尿期：

(1)絕對臥床休息，注意肢體功能鍛煉。

(2)預防感染，做好口腔及皮膚護理，一切處置要嚴格執(zhí)行無菌操作原則，以防感染。

(3)如行腹膜透析或血透治療，按腹透、血透護理常規(guī)。

2、多尿期：

(1)囑患者多飲水或按醫(yī)囑及時補液和補充鉀、鈉等，防止脫水、低鉀和低鈉血癥的發(fā)生。

(2)以安靜臥床休息為主。

　　3、恢復期控制及預防感染，注意清潔及護理。

四、健康指導：1.注意增加營養(yǎng)。2.適當參加活動，避免過度勞累。3. 定期復查。

肝衰病人的護理

急性肝衰是病人在短時間內(nèi)肝細胞大量壞死，出現(xiàn)肝性腦病的一組臨床綜合征，該病起病急、進展快，易合并多臟器功能衰竭，死亡率較高。對病情的密切觀察及全方位護理是提高搶救成功率的條件之一。

一、病情觀察

1、生命體征的觀察
每4小時測生命體征1次，15～30分鐘巡視病房一次，密切

觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。護理人員應仔細觀察，認真分析，準確判斷。如血壓升高伴頭痛，可提示腦水腫，應盡早做出處理，以降低顱壓。
    2、神志意志的觀察
    對病人的性格改變和行為異常應予以重視并密切觀察，協(xié)助醫(yī)師及早處理以控制病情變化。
    3、黃疸進展的密切觀察
    觀察患者皮膚、鞏膜黃染程度和尿色深淺的變化，注意酶膽分離的情況，如出現(xiàn)食欲不振、乏力、高度腹脹、睡眠顛倒、頑固性呃逆，提示病情加重，應盡早采取治療措施。
    4、腹水和尿量的觀察
    每天測腹圍、每周測體重，準確記錄24小時液體出入量，以便動態(tài)觀察腹水消長情況，定期測血電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡，如出現(xiàn)少尿、無尿癥狀，應防止肝腎綜合征的發(fā)生。

5、出血的觀察

病人如有皮膚淤斑、齒齦出血、鼻出血等，提示凝血機制差，如病人有胃部灼熱感、惡心等癥狀，則提示有上消化道出血的可能，應盡早做好搶救準備工作。
    二、臨床護理
    1、絕對臥床休息
    照顧患者的飲食起居，腹水者取半臥位，病室內(nèi)保持安靜、空氣新鮮，集中時間治療，嚴格限制探視，保證病人得到充分的休息，病室內(nèi)定期消毒，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。
    2、心理護理
    積極對癥治療，盡可能幫助患者提高生活質(zhì)量，指導患者保持安靜，保持樂觀情緒，消除恐懼心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳心理狀態(tài)配合治療。
    3、飲食護理
    切實遵循飲食治療原則，給予低脂、高熱量、低鹽、清淡新鮮易消化的食物，戒煙酒，忌辛辣刺激性食物，可進流質(zhì)和半流質(zhì)飲食，少量多餐，合理調(diào)整食譜，保證 食物新鮮可口，刺激食欲，以利營養(yǎng)成分吸收，促進肝細胞再生和修復，避免進食高蛋白飲食，有腹水和腎功能不全患者應控制鈉鹽攝入量（≤lg/d），少尿時 可用利尿劑，有肝性腦病先兆者，忌食蛋白，防止血氨增高而致昏迷。有消化道出血者應禁食。
    4、預防感染的護理
    患者免疫功能低下，容易合并感染，特別是肺部和腹腔感染，需密切觀察病情，有癥狀及時向醫(yī)生匯報，及時處理。必要時合理應用抗生素，但要防止霉菌感染。意 識清楚者，督促其早晚刷牙、飯后漱口。昏迷者給予日兩次正規(guī)口腔護理，保持皮膚清潔、干燥，及時更換床單及衣褲，保持床單位清潔舒適，避免壓瘡的發(fā)生。昏 迷患者，定時翻身拍背，防止壓瘡及肺部感染的發(fā)生。黃疸較深、瘙癢嚴重者，可給予抗組胺藥物，避免抓破皮膚，引起感染，護理人員應協(xié)助病人溫水擦身、剪短 指甲。
    5、安全防護
    對肝昏迷病人，護士要加強看護，加用安全防護措施，如用床檔，用約束帶固定四肢，必要時用床單固定病人胸部，松緊適宜，保證血流暢通，慎用鎮(zhèn)靜劑。
    6、腸道護理
    灌腸可清除腸內(nèi)積血，使腸內(nèi)保持酸性環(huán)境，減少氨的產(chǎn)生和吸收，協(xié)助病人取左側臥位，用37～38℃的溫水100ml加食醋50ml灌腸，每日1～2次，或乳果糖500ml+溫水500ml保留灌腸（肝性腦病者禁用肥皂水灌腸），使血氨降低。

呼衰病人的護理常規(guī)

呼衰治療的基本原則是：保持呼吸道通暢；正確應用氧療，糾正缺氧

1、一般護理
　　 （1）休息與活動：根據(jù)病情，指導病人安排適當?shù)幕顒恿俊Ｖ笇Р∪嗽诨顒訒r盡量節(jié)省體力，幫助病人制定減輕呼吸困難。同時增強生活自理能力的計劃。
　　 （2）協(xié)助和指導病人取半臥位或取坐位，促進和指導病人進行有效的呼吸。如趴伏在床上桌，借此增加輔助吸氣肌的效能，促進肺膨脹。指導、教會病情穩(wěn)定的病 人縮唇和腹式呼吸，通過腹式呼吸時膈肌的運動和縮唇呼吸促使氣體均勻而緩慢地呼出，增加肺的有效通氣量，以減少肺內(nèi)殘氣量，改善通氣功能。
    2、病情觀察與搶救　密切觀察病人呼吸困難的程度，評估病人的呼吸頻率、節(jié)律和深度、使用輔助呼吸肌的情況。定時聽診肺部，監(jiān)測生命體征，評估有無異常呼 吸音、有無咳嗽以及能否有效的咳痰，并記錄痰的色、質(zhì)、量。正確留取痰液檢查標本，發(fā)現(xiàn)痰液出現(xiàn)特殊氣味、痰液量、色及黏稠度等發(fā)生變化，應及時與醫(yī)生聯(lián) 系，以便調(diào)整治療方案。監(jiān)測動脈血氣。評估意識狀況及神經(jīng)精神癥狀，觀察缺O(jiān)₂及CO₂潴留的癥狀和體征，觀察有無肺性腦病癥狀，如有異常應及時與醫(yī)生聯(lián)系。昏迷病人還要檢查瞳孔大小及對光反射、肌張力、腱反射及病理征。
　　血氣分析及發(fā)紺程度、神志改變。據(jù)此可將呼吸衰竭分為下列三度（表2-2-3）：

發(fā)現(xiàn)病情變化及時搶救，迅速準備好有關搶救用品，及時準確作好各項搶救配合，提高搶救成功率。預測病人是否需要面罩、氣管插管或氣管切開行機械輔助呼吸。
    3、氧療的護理　對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25%～29%）、低流量（1～2L／min）鼻導管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。如配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。若呼吸過緩或意識障礙嚴重，須警惕二氧化碳潴留加重。　　

4、心理護理　教會病人自我放松等各種緩解焦慮的辦法，讓病人說出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素，以緩解呼吸困難，改善通氣。
　　5、用藥護理
　　（1）按醫(yī)囑正確給藥，并密切觀察其不良反應：

①茶堿類、β₂受體興奮劑等藥物，能松弛支氣管平滑肌，改善通氣功能，減少呼吸道阻力，緩解呼吸困難。指導、教會病人正確使用支氣管解痙氣霧劑，減輕支氣管痙攣。

②呼吸興奮劑如尼可剎米，能改善通氣，減輕CO₂潴留。使用此類藥時應注意保持呼吸道通暢，原因是呼吸中樞興奮劑在改善 通氣的同時增加呼吸功能，增加氧耗量和二氧化碳的產(chǎn)生量，所以，靜滴時速度不宜過快，適當提高吸入氧濃度，及時觀察神志以及呼吸頻率、幅度的變化，若出現(xiàn) 惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、肌肉顫動、皮膚瘙癢等現(xiàn)象，應減慢滴速并及時通知醫(yī)生減量，嚴重者應及時停藥。

③Ⅱ型呼吸衰竭病人常因呼吸困難，痰液稠且多等導致夜間失眠，缺氧或二氧化碳潴留引起煩躁不安，所以護士在執(zhí)行醫(yī)囑時應結合臨床表現(xiàn)給予判斷，以防止導致呼吸抑制的嚴重后果。故Ⅱ型呼吸衰竭病人禁用對呼吸有抑制作用的藥物，如嗎啡等，慎用其他鎮(zhèn)靜劑，如地西泮等。
　　（2）按醫(yī)囑正確使用抗生素，以控制肺部感染。密切注意觀察療效與副作用。