甘露醇是一種高滲性的組織脫水劑，臨床上廣泛應(yīng)用于治療腦水腫，預(yù)防急性腎衰，治療青光眼，加速毒物及藥物從腎臟的排泄。但長期大劑量的應(yīng)用或應(yīng)用不當(dāng)可引起許多毒副作用。近年來國內(nèi)外已陸續(xù)有相關(guān)的報道。現(xiàn)將臨床上應(yīng)用過程中經(jīng)常出現(xiàn)的毒副作用及應(yīng)對措施總結(jié)如下。
1 藥理作用
甘露醇進(jìn)入血液后，因不易從毛細(xì)血管滲入組織，從而使血漿滲透壓增高，促進(jìn)組織間液的水分向循環(huán)系統(tǒng)滲透，同時也間接地促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，從 而引起組織脫水;此藥大部分以原形從腎小球濾過，在腎小管內(nèi)幾乎不被再吸收，故小管液的滲透壓升高;此藥通過滲透壓作用阻滯水被動性隨鈉離子再吸收，故水 再吸收減少，引起利尿。
2 甘露醇的毒副作用及應(yīng)對措施
2.1 甘露醇對腎臟的影響
甘露醇作為一種滲透性利尿劑，在臨床上廣泛的應(yīng)用。但長期大劑量的使用可引起滲透性腎病，臨床上出現(xiàn)少尿、血尿、蛋白尿及血尿素氮、肌酐升高等腎臟損害， 甚至發(fā)生急性腎衰。其病情發(fā)展迅速，而且在整個病情進(jìn)展過程中可隨時發(fā)生各種并發(fā)癥，如不能盡早發(fā)現(xiàn)并給予及時有效的搶救，將直接危及患者生命。故在使用 甘露醇的過程中要密切觀察尿量及顏色，準(zhǔn)確記錄24h出入量，每日檢查血生化、腎功能、血氣分析及尿常規(guī)，以便及時發(fā)現(xiàn)。腎損害一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，采 用其它利尿劑利尿，對癥治療。有酸中毒及急性腎衰的重癥患者分別給予糾正酸中毒及血液透析等治療。
2.4 甘露醇對顱內(nèi)壓的影響 ［1］
反復(fù)大量應(yīng)用甘露醇，脫水速度快，可造成與顱內(nèi)壓增高相似的低顱壓綜合征，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、躁動、意識障礙甚至昏迷。此時，應(yīng)根據(jù)用藥情況，全身癥狀加以 分辨，以避免腦水腫加劇，繼續(xù)使用而延誤病情，造成醫(yī)源性死亡。對有活動性出血的病人，應(yīng)先止血后脫水，防止因為顱內(nèi)壓迅速降低而加重出血
【不良反應(yīng)】
甘露醇為多醇糖。口服幾乎不吸收。靜脈注射后，主要分布在細(xì)胞外液，在體內(nèi)幾乎不被代謝，僅一小部分在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖原，大部分以原形經(jīng)腎小球濾過，由尿 排出。由于血漿滲透壓提高，甘露醇又不能透過血～腦脊液屏障、血眼屏障，使得水分自組織細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移入細(xì)胞外，移向血循環(huán)，從而減少腦脊液和房水，降低顱內(nèi) 壓及眼壓。并可用于預(yù)防急性腎衰竭。
當(dāng)甘露醇在用于腎功能檢查、利尿以降低顱內(nèi)壓或眼壓時的通常劑量下，一般無嚴(yán)重副作用。注射過快時，有一過性頭痛、視力模糊、眩暈、畏寒等，甚至出現(xiàn)神志 不清、抽搐。這些可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病本身的表現(xiàn)，也可能由于脫水過多，誘發(fā)高滲透壓癥狀的表現(xiàn)，可有硬腦膜下或蛛網(wǎng)膜下出血，需要作出鑒別，測血漿滲 透壓可有幫助。在劑量較大，如8小時內(nèi)超過200g時，則可出現(xiàn)胸悶、胸痛、心律不齊或過速、咳嗽、呼吸時有哮鳴音或肺基部出現(xiàn)噦音、頸靜脈怒張等，這些 可由于心功能不全或注射甘露醇過速、用量過多、腎排泄功能不佳，以致心臟負(fù)荷過重所引起，嚴(yán)重時可導(dǎo)致急性肺水腫，例如400～440g的大劑量用藥時即 可能出現(xiàn)。甘露醇靜脈輸人還可有肌力軟弱、行動不便、手腳麻木、有刺痛感或肌痙攣等，這可能因甘露醇應(yīng)用后導(dǎo)致利尿、脫水、失鈉，從而引起水、電解質(zhì)紊 亂，若患者原來存在失水或血容量不足，則癥狀更易出現(xiàn)。在注射甘露醇的同時，應(yīng)糾正上述紊亂。持續(xù)大劑量應(yīng)用甘露醇，還可引起高滲性腎病(也有稱甘露醇性 腎病)，患者尿量減少甚至達(dá)少尿程度(每日排尿少于400m1)，可出現(xiàn)浮腫、高滲性昏迷等癥狀，腎穿刺活組織檢查可發(fā)現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞腫脹，應(yīng)即停用， 給予葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液，以降低血漿滲透壓。李德宇等報道3例靜注大劑量甘露醇引起急性腎衰竭。日劑量為150～450g，總劑量分別 為：1250g／5d、4900g／25d、850g／3d，分別于第2天、第3天尿量明顯減少，停藥后9～35小時內(nèi)開始有尿。3例病人均無腎灌注不 足、心衰、膿毒敗血癥，亦無其他原因的尿路梗死和腎毒性藥物的應(yīng)用。其急性腎衰竭的發(fā)生與使用大劑量甘露醇有關(guān)。使用大劑量甘露醇后，在致密斑部位造成一 個異常強(qiáng)烈的傳人刺激，導(dǎo)致腎單位濾過率明顯下降，而發(fā)生急性腎衰竭。
高敏反應(yīng)的人注射甘露醇后，可發(fā)生過敏反應(yīng)，在滴注藥物的3～5分鐘后出現(xiàn)噴嚏、流鼻涕、舌腫、呼吸困難、意識喪失等，應(yīng)立即停藥，對癥處理。高滲甘露醇注射時，可引起靜脈炎，局部出現(xiàn)紅腫及疼痛，注射處有滲漏時可引起局部皮膚壞死。
本藥也可引起所謂的糖貯存腎，伴有草酸鈣沉淀。
【不良反應(yīng)防治】
(1)禁用于已確診為急性腎小管壞死的無尿患者，包括對試用甘露醇無反應(yīng)者，因甘露醇積累引起血容量增多，加重心臟負(fù)擔(dān)。
(2)禁用于嚴(yán)重失水者。
(3)禁用于顱內(nèi)活動性出血者，因擴(kuò)容加重出血，但顱內(nèi)手術(shù)時排除。
(4)禁用于急性肺水腫，或嚴(yán)重肺瘀血。
(5)除作腸道準(zhǔn)備用，均應(yīng)靜脈內(nèi)給藥。
甘露醇遇冷易結(jié)晶，故應(yīng)用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶，可置熱水中或用力振蕩，待結(jié)晶完全溶解后再使用.當(dāng)甘露醇濃度高于15％時，應(yīng)使用有過濾器的輸液器。
(7)根據(jù)病情選擇合適的濃度，避免不必要地使用高濃度和大劑量。
使用低濃度和含氯化鈉溶液的甘露醇能降低過度脫水和電解質(zhì)紊亂發(fā)生的機(jī)會。
(9)用于治療水楊酸鹽或巴比妥類藥物中毒時，應(yīng)合用碳酸氫鈉以堿化尿液。
(10)下列情況慎用：①明顯心、肺功能損害者，因本藥所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭；②高鉀血癥或低鈉血癥；③低血容量，應(yīng)用后可因利尿而 加重病情，或使原來低血容量情況被暫時l生擴(kuò)容所掩蓋；④嚴(yán)重腎衰竭而排泄減少，使本藥在體內(nèi)積聚，引起血容量增加，加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)或加重心力衰 竭；⑤對甘露醇不能耐受者。
(11)給予大劑量甘露醇而不出現(xiàn)利尿反應(yīng)，可使血漿滲透濃度顯著升高，故應(yīng)警惕血高滲發(fā)生。
(12)隨訪檢查：①血壓；②腎功能；③血電解質(zhì)濃度，尤其是Na+和K+；④尿量。