檢查項目

評分標準

得 分

扣分原因

急診科

（分值10´）

急診科獨立設置，急診專業隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求（2´）；急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導（1´）；急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術（1´）；建立急診“綠色通道”，科間緊密協作（1´）。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務（2´）；加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時（1´）；加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力（2´）。

重癥監護病房

（分值10´）

重癥監護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協作（2´）；醫務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業務水平（2´）；嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準，合理使用資源（1´）；加強重癥監護病房醫院感染管理，嚴格執行衛生規范及MRSA等特殊感染病人的隔離（2´）。對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監控（1´）；落實核心制度和崗位職責，規范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率（2´）。

新生兒病房（分值5´）

專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，布局合理（2´）；有質量管理制度落實措施保障安全（2´）；嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案（1´）。

血液凈化室（分值5´）

專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，布局合理（2´）；有質量管理制度落實措施保障安全（2´）；嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案（1´）；血液透析機與水處理設備符合要求（1´）；透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標（1´）。

手術科室和麻醉科

（分值20´）

實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案（2´）；實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度（2´）；加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實（2´）。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤（2´）。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人（2´）。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理（2´）。提高術前診斷與病理診斷相符率（1´）；麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察（2´）；加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟（2´）；有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率（2´）；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報（1´）。

藥劑科

（分值10´）

藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務（2´）；建立突發事件藥品供應與藥事管理機制（1´）；建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作（1´）；建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作（1´）；健全臨床用藥的監督、指導、評價制度，開展藥物安全性監測、藥物不良反應與藥害事件的監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協助做好細菌耐藥監測（1´）；提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案（1´）；加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥（1´）；加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管（1´）；不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑（1´）。

手術室與中心供應室（分值5´）

手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求（3´）；制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規（2´）。

護理管理

（分值20´）

（1）護理管理組織（3´）。嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實施（1´）；根據醫院的功能任務建立完善的護理管理組織體系，護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確（1´）；護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制（1´）。
    （2）護理人力資源管理（2´）。有明確的護士管理規定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準，對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬（1´）； 對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監護室護士與床位比達到2.5－3：1， 醫院護士總數至少達到衛生技術人員的50％，有緊急狀態下對護理人力資源調配的預案，制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃（1´）。
    （3）有護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案（5´）。有基礎護理、專科護理質量評價標準，并建立可追溯機制（1´）；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價（1´）；按照《病歷書寫基本規范（試行）》書寫護理文件，定期質量評價（1´）；有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序（1´）；護理工作流程符合醫院感染控制要求（1´）。
    （4）臨床護理管理（5´）。體現人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務（1´）；基礎護理與等級護理措施到位（1´）；護士對住院患者的用藥、治療提供規范服務（1´）；對圍手術期護理患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序，提供適宜的康復和健康指導（1´）；各種醫技檢查的護理措施到位。密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄（1´）。
    （5）危重癥患者護理管理（3´）。對危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整（1´）。護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進（1´）；保障監護儀的有效使用，保障對危重患者實施安全的護理操作，保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可*性，建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度（1´）。
    （6）有護理差錯報告和管理制度（2´）。主動報告護理不良事件，完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等（1´）；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度，

重點檢查護理單元質量與安全管理（急診、手術室、供應室、透析室）（1´）。

病理科

（分值5´）

病理科布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規范，滿足臨床工作需要（1´）；空氣中甲醛濃度符合要求，病理廢液處理符合要求，環境保護及人員防護符合規定（1´）；建立并執行病理質量管理制度，定期開展質量評價和改進工作，嚴格執行標本核對制度（1´）；病理報告及時、準確、規范，嚴格審核制度（1´）；提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，病理切片、蠟塊保存符合規定（1´）。

醫院感

染管理

（分值10´）

根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度（1´）；根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務，建立完善的醫院感染管理組織體系（1´）；醫院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確；醫院的建筑布局、設施和工作流程符合醫院感染控制要求（1´）；落實醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和醫院感染報告制度（1´）；加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等（1´）；加強對醫院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等（1´）；醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、職業暴露防護制度（1´）；對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核，按規定可以重復使用的醫療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監測（1´）；開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物（1´）；加強衛生安全防護工作，保障職工安全（1´）。

總分（100´）