護(hù)理工作，是整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。俗話說(shuō)三分治療七分護(hù)理，形象地說(shuō)明了護(hù)理工作的重要性。因此，加強(qiáng)護(hù)理臨床技能的培養(yǎng)訓(xùn)練非常重要。本文為護(hù)理臨床技能培訓(xùn)的第一篇：輸液篇。

　　輸液

　 　（１）輸液速度 患者治療常需快速輸液。如20%甘露醇250ml必須在20-30min內(nèi)輸入方有脫水效果；循環(huán)衰竭（休克）時(shí)快速擴(kuò)容更是搶救成功 的先決條件。這就要求輸液操作者做到：①能熟練掌握各種靜脈穿刺術(shù)，包括股靜脈穿刺術(shù)和鎖骨下靜脈穿刺術(shù)；②能迅速對(duì)輸液速度做出判斷，如要求20%甘露 醇250ml在30min內(nèi)滴入體內(nèi)，則液體滴速應(yīng)在125滴/min以上；③動(dòng)態(tài)觀察輸液狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)某些突發(fā)事件如輸液管扭曲、套管針滑出，隨時(shí)進(jìn) 行干預(yù)調(diào)整以保證輸液效果；④監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心律，要求既要保證輸液速度，又能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液過(guò)快的并發(fā)癥如心衰、肺水腫等的先兆，先行預(yù)防處理。另一方 面，某些患者治療有時(shí)又需控制輸液速度，如對(duì)伴有心腎功能不全、小兒以及要求限水的患者輸液亦慢，某些特殊藥物如脂肪乳劑、尼莫通等應(yīng)限制滴速，血管活性 藥物（如升壓藥、降壓藥）則應(yīng)根據(jù)病情相應(yīng)調(diào)整輸液的速度和濃度。

　　（２）根據(jù)病情變化，及時(shí)調(diào)整輸液內(nèi)容 患者的病情往往變化 快，如不能根據(jù)其變化相應(yīng)調(diào)整輸液內(nèi)容，則有可能致嚴(yán)重后果。如脂肪乳劑在體內(nèi)需有氧代謝，不能用于休克、呼吸窘迫以及其他可能導(dǎo)致脂肪乳劑代謝障礙的情 形。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，因?yàn)橹救閯┑嗡俾１挥米鲆归g靜脈維持，而夜間又恰恰是病情容易變化之時(shí)，這就經(jīng)常出現(xiàn)如下情形：一方面病人呼吸循環(huán)不好，另 一方面仍然在進(jìn)行著脂肪乳劑的輸入。類似的情形屢見(jiàn)不鮮：如病人血壓低（可能為應(yīng)激性潰瘍上消化道出血引起），卻仍在輸著甘露醇（因?yàn)橛虚L(zhǎng)期醫(yī)囑，照醫(yī)囑 執(zhí)行似乎沒(méi)什么錯(cuò)誤？卻沒(méi)考慮到此時(shí)給予甘露醇有可能導(dǎo)致病人的循環(huán)進(jìn)一步障礙）；化驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)表明病人為高滲性內(nèi)環(huán)境紊亂（高血鈉），卻仍在按醫(yī)囑按部 就班地輸著含鹽液體，等等。輕者加重病情，重者則可致患者死亡。因此有必要強(qiáng)調(diào)：應(yīng)根據(jù)病情變化，及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師反映，進(jìn)行相應(yīng)輸液調(diào)整。而出現(xiàn)輸液反應(yīng) 時(shí)立即停止所輸液體更是當(dāng)務(wù)之急。

　　（３）合理安排輸液順序 輸液順序?qū)ΡＷC患者的治療效果有時(shí)是很重要的。如病人處于高應(yīng)激狀 態(tài)，營(yíng)養(yǎng)支持如先給予氨基酸溶液，后給予脂肪乳劑，則因沒(méi)有足夠的熱卡保證，前者不能作為合成蛋白質(zhì)的原料為機(jī)體利用，只能用于提供熱能。其分解產(chǎn)物在 肝、腎代謝，在原有負(fù)氮平衡的基礎(chǔ)上不僅進(jìn)一步加重了肝、腎負(fù)擔(dān)，更無(wú)助于高應(yīng)激狀態(tài)、高分解代謝的糾正。正確的輸液順序應(yīng)為混合輸入（包括3升袋輸入） 或先輸脂肪乳劑，后輸氨基酸溶液，以保證后者良好的生物利用度。那種把脂肪乳劑作為靜脈維持液的做法是不科學(xué)的。其他關(guān)于輸液順序的例子還有很多：如抗菌 素在給予甘露醇后輸入有助于其透過(guò)血腦屏障從而加大在腦組織中的分布，進(jìn)而有助于加強(qiáng)其抗顱內(nèi)感染的作用（甘露醇能開放血腦屏障，增加血腦屏障的通透 性）；應(yīng)根據(jù)細(xì)菌的繁殖周期，先給予活動(dòng)期抗菌素，后給予靜止期抗菌素；應(yīng)根據(jù)藥物的半衰期安排給藥間隔；一般情況下某些可引起不適反應(yīng)的藥物可安排在最 后輸入；酸中毒時(shí)應(yīng)先行糾酸。至于搶救休克時(shí)“先晶體后膠體，先鹽后糖，先快后慢”的口訣，更形象地說(shuō)明了輸液順序在臨床治療中的重要性。

　 　（４）輸液反應(yīng)的處理 病人出現(xiàn)輸液反應(yīng)時(shí)常有高熱，加重腦損害，應(yīng)在停用反應(yīng)液體、給予激素等措施的基礎(chǔ)上，必要時(shí)行物理降溫。但物理降溫不等于放置 冰塊。臨床上常可見(jiàn)此種情形：一方面病人腋下放著冰塊，另一方面卻又蓋著厚被，因病人正在寒戰(zhàn)。其實(shí)物理降溫主要通過(guò)輻射、對(duì)流和蒸發(fā)實(shí)現(xiàn)，這需要有足夠 的體表散熱面積，如蓋著厚被則使之根本無(wú)從談起。何況輸液反應(yīng)時(shí)常四肢厥冷循環(huán)差，腋下放置冰塊實(shí)際降溫效果并不佳，反而有可能因寒冷刺激導(dǎo)致寒戰(zhàn)反應(yīng)使 產(chǎn)熱進(jìn)一步增多。故正確的物理降溫應(yīng)在控制寒戰(zhàn)的基礎(chǔ)上（用冬眠藥物），進(jìn)行軀干（占體表面積的26%）和額、頸部的溫水或酒精擦浴，重點(diǎn)為前胸和后背 （緊鄰心臟和大血管，注意心前區(qū)不能放置冰塊以免誘發(fā)心律失常），為體表散熱的主要部位。有條件則可采用降溫冰毯和冰帽。