項(xiàng)目

檢  查  標(biāo)  準(zhǔn)

分值

考 核 細(xì) 則

扣分

（一）

制度建設(shè)

10分

1. 組織與制度建設(shè)：

1.1科室醫(yī)院感染管理小組

1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

1.3科室醫(yī)院感染管理制度

1.4參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3

5分

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組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，

少一人次扣0.5分，共2分扣完為止

2. 建立科室院感管理文檔：

2.1 醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、簡報(bào)等

2.2 消毒效果檢測報(bào)告整潔、齊全

2.3定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄

5分               

查看資料

未建文檔本項(xiàng)不得分，

文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺一份扣0.5分扣完為止，

無記錄、改進(jìn)措施各扣1分

（二）

無菌原則

20分

嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：

1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期

2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開啟時(shí)間，消毒液棉球現(xiàn)用現(xiàn)泡

3.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，注明開啟時(shí)間

4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時(shí)；無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間

5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑一經(jīng)打開在7天內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密

6.進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療臺(tái)前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩

7.進(jìn)行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套

8.滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌

9.一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入

10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中

20分

實(shí)地查看

一項(xiàng)不合要求扣2分

（三）消毒隔離

20分

嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：

1.治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護(hù)室等每日紫外線消毒兩次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每兩周用95%酒精擦拭并記錄

2.各消毒液濃度符合要求，按時(shí)監(jiān)測有記錄

3.治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手

4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速干手消毒劑）

5.連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更換、消毒1~2次

6.呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求

7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換一次，濕化用無菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導(dǎo)管）清潔

8.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置

9.冰箱清潔定時(shí)除霜，無過期、污染物品，不得存放個(gè)人物品

10.晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡

11.按要求進(jìn)行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點(diǎn)污被服

12.拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔

20分

實(shí)地查看，查看記錄

一項(xiàng)不合要求扣1.5分

（四）

標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)

10分

1.工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容

2.工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品

3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法

4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒

5.工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理

10分

實(shí)地查看，提問

一項(xiàng)不合要求扣2分

提問回答不全每項(xiàng)酌情0.5~1分

抽查一人洗手，一步不合要求扣0.5分

（五）

抗菌藥物

使用

10分

1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征

2.經(jīng)驗(yàn)性用藥不超過3天

3.感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥

4.發(fā)熱原因不明、無可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物

5.醫(yī)護(hù)人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識(shí)

10分

查看病例，提問

一項(xiàng)不合要求扣2分

提問回答不全酌情0.5~1分

（六）

感染

病例管理

10分

1.建立醫(yī)院感染病例登記簿，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)

2.散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時(shí)內(nèi)報(bào)院感部，爆發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，出院時(shí)填表隨病歷送病案室，無漏項(xiàng)

3.醫(yī)院感染發(fā)病率≤  %（依專業(yè)特點(diǎn)而定）

4.醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%

5.醫(yī)院感染病原學(xué)檢測送檢率＞50%

10分

查看病歷、記錄

一項(xiàng)不合要求扣2分

感染率每超1%扣0.5分，漏報(bào)率＞10%每漏報(bào)1例扣0.5分，爆發(fā)病例瞞報(bào)扣2分

病原學(xué)檢測送檢率＜50%每低1%扣0.5分

（七）

消毒

效果檢測

10分

各項(xiàng)檢測達(dá)標(biāo)：

1. 空氣檢測

2. 物體表面檢測

3. 醫(yī)務(wù)人員手檢測

4. 使用中消毒劑檢測

5. 紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測每年2次

10分

查看報(bào)告、記錄

每項(xiàng)占2分

一項(xiàng)次超標(biāo)扣0.5分，反饋檢測仍超標(biāo)扣1分

紫外線燈管監(jiān)測少一次扣0.5分，強(qiáng)度＜70uw/cm²扣1分

（八）

醫(yī)療廢物

10分

1.分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用

2.傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣

3.包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范

4.登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)、代簽字等，按時(shí)上交

5.每月與暫存處重量誤差≤±5Kg（如每月總重量＜100Kg時(shí)，其誤差率應(yīng)≤5%）

6.各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒

7.生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物

10分

查看記錄，實(shí)地查看

1~6一項(xiàng)不合要求扣1.3分

7不合要求扣2分