考    核    標    準

考 核 結 果

基本

要求

（9分）

1.室內清潔、整齊，清潔區、污染區劃分明確，標志明顯，有洗手設施。（3分）

2.進行無菌操作時衣、帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執行無菌操作規程。（3分）

3.室內每日清潔，濕式清掃，拖布（有標志）固定使用；每日紫外線消毒，有記錄。（3分）

無菌

物品

管理

(30分)

1.嚴格執行無菌操作原則。（5分）

2.無菌物品放無菌柜內，與清潔物品分層放置，壓力蒸汽滅菌物品，容器或包外有滅菌指示標志，有滅菌日期及失效期，用棉布包裝物品的有效期為夏季7天，冬季14天。（5分）

3.無菌物品必須一用一消毒。（5分）

4.嚴格執行無菌物品、無菌溶液的使用時間，消毒液及容器按時更換。（10分）

①貯槽中物品或無菌容器中敷料、無菌溶液等，一經打開，使用時間不得超過24小時，打開時注明開啟時間。

②碘伏、酒精密閉保存，每日更換，使用時間不得超過24小時；每周容器更換滅菌2次。

5.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體需注明開啟時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶酶超過24小時不得使用。溶酶瓶上不得插針頭與外界相通。（5分）

無菌

概念

(40分)

1.治療車上層為清潔區，下層為污染區，用物應區分放置。（5分）

2.止血帶一用一消毒。（5分）

3.連續使用的氧氣濕化瓶、霧化吸入器管道、吸引器及呼吸機管道、早產兒暖箱的濕化器等，每日用500mg/L含氯消毒劑浸泡20分鐘后水沖凈，用畢徹底消毒、刷洗后干燥保存,并標明已消毒字樣；濕化液使用蒸餾水或涼開水。（5分）

4.浸泡器械的浸泡盤應分別標明已消毒和正在消毒字樣。（5分）

5.各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口一次進行，特殊傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等就地（診室或病室）換藥、治療，嚴密隔離，治療后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性廢物放入雙層黃色塑料袋中及時焚燒。（10分）

6.科室負責包裝的換藥碗，先將使用過的器械及換藥丸浸泡于500mg/L含氯消毒劑30分鐘后，流動水刷洗干凈，擦干，包裝，再送消毒。包布清潔，不得有污漬、破洞。（5分）

7.消毒液配置、一次性使用無菌醫療用品應按要求消毒毀形。醫療垃圾分類分裝。（5分）

綜合

管理

（21分）

1.臨床醫生按照標準作醫院感染診斷，病例首頁院內感染欄應填寫完整。（3分）

2.抗感染藥物的應用應合理。（3分）

3.無菌切口無感染發生。（3分）

4.醫院感染病例≯8%。（3分）

5.各種院感臺帳記錄全面。（3分）

6.空氣、物體表面、醫務人員手、消毒劑、無菌物品及時采樣及時送檢；監測結果合格。（6分）