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手術室、供應室醫院感染管理質量控制標準和評分方法

來源:  作者:春雨

考核科室

                                         

分值

扣分標準

 

 

 

 

 

1、嚴格遵守無菌技術操作原則。進手術室必須穿戴手術鞋、帽,外出時,更換外出衣、外出鞋。

2、三區拖布標志清楚、規范,分池沖洗,定位放置;不得在無菌區洗手池內洗滌器械、污物。

3、手術室潔凈。每日術前用濕布擦拭桌子,臺面,術后用含氯消毒液擦拭污染處,地面以濕式清掃為宜;每周徹底清潔一次,無浮塵,有記錄。

4、各種院感臺帳及相關登記記錄全面。醫務人掌握手術室院內感染控制相關知識。

5、空氣、物體表面、醫務人員手、無菌物品、消毒液每月及時采樣及時送檢,結果合格。

6、嚴格區分生活垃圾與醫療廢物,醫療廢物按要求分類,嚴格交接,記錄保存三年。

7、無菌物品與非無菌物品分開放置。無菌包內器械無銹、包布清潔。

8、無菌物品包裝外有滅菌標志及滅菌日期和有效期,132指示卡按要求放置。用棉布包裝物品的有效期7天。打開包布的物品和貯槽、敷料缸等有效期時間24小時。

9、按手術器械清洗要求清洗手術器械。硬式內鏡的清洗消毒滅菌按照衛生部2004《內鏡清洗消毒規范》執行。

10、手術刷、擦手毛巾一用一消毒,標示已消毒字樣保存。

共10分,每一大項1分,大項中的每小0.1-0.2分

檢查不合格項目按分值扣除

 

 

 

1、室內清潔、整齊。污染區、清潔區、無菌區三區劃分清楚,各區標志明顯。三區拖布標志清楚、規范,分池沖洗,定位放置。

2、嚴格遵守無菌技術操作原則。進無菌間必須穿戴專用鞋、帽,外出時,更換外出衣、外出鞋。

3、無菌間每日紫外線消毒2次,定時擦拭,照射強度≥70uw/cm2,無塵、無潮,各項記錄齊全。

4、無菌間潔凈。地面、桌面每日清潔、消毒,定時更換各種消毒浸泡液;地面以濕式清掃為宜;每周徹底清潔一次,無浮塵,有記錄。各種院感臺帳及相關登記記錄全面。

5、空氣、物體表面、醫務人員手、各項監測在正常范圍內。

6、.物品下收下送,下收下送車輛封閉良好,按規定路線行使。車輛用后立即進行清潔、消毒,干燥備用。

7、從無菌物品存放區發出物品不退回存放區。

8、回收后的物品根據器械的材料、形狀、精密程度與污染狀況進行分類。按照器械清洗標準進行清洗、消毒、潤滑、干燥、檢查、包裝、滅菌。

9、無菌物品專人管理,無過期或霉變。無菌包標識明確,內容規范。無菌物品存放符合要求,分類放置、位置固定、并按有效期順序排列。

10、包內器械清潔,無銹跡。包布一用一洗,潔白無污物、無破洞。

 

共10分,每一大項1分,大項中的每小0.1-0.2分

檢查不合格項目按分值扣除

      透析室、產房、內鏡室醫院感染管理控制標準和評分方法

 

科室

                    

分值

扣分標準

 

 

1、進入血液凈化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩,嚴格洗手。

2、傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內進行,固定床位,專機透析,采取相應的隔離、消毒措施。急診病人應專機透析。對透析中出現發熱反應的病人,及時進行血培養,查找感染源,采取控制措施。應對病人常規進行血液凈化前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查。

3、建立血透器復用手冊,包括有關規定、復用程序和復用設備說明等。復用記錄:包括患者姓名、性別、病案號、血透器型號、每次復用的日期和時間、復用次數、復用工作人員的簽名或編號、血透器功能和安全性測試結果。復用血液透析器標識清楚;復用只能用于同一病人;標簽不能覆蓋產品型號、批號、血液及透析液流向等相關信息。標簽內容:姓名、病歷號、使用次數、復用日期及時間。

4、復用間環境應保持清潔衛生,有通風排氣設施,通風良好,排水能力充足。

5、個人防護:防護用品齊全,操作者應穿戴防護手套和防護衣必要時應帶口罩和面罩。

共5分,每大項1分,每大項中的小項0.1-0.2分

檢查不合格項目按分值扣除

 

1、  產房布局合理,嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區區域之間標志明確,設有隔離產房、待產床。

2、  對患有或疑似傳染病的產婦所用物品嚴格按照消毒滅菌要求處理,用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋,密閉運送。

3、  嬰兒操作處置臺專用,新生兒哺乳用具一嬰一用一消毒。

4、  粉撲、浴巾、眼藥水、沐浴液、治療用品等專人專用。

5、  產房空氣、物表、醫務人員手消毒符合《消毒衛生標準》。

共5分,每大項1分,每大項中的小項0.1-0.2

檢查不合格項目按分值扣除

 

1、  室內清潔、整齊,執行每日清潔制度,濕式清掃,拖布固定使用,每日紫外線消毒有記錄。

2、  進行操作時衣、帽整潔,操作前后洗手;每治療一個病人更換手套;戴口罩。

3、  各種院感臺帳及相關登記記錄全面。空氣、物表、手、消毒液、內鏡等每月采樣送檢。

4、  胃鏡、腸鏡診療分段進行,清洗消毒分開,標識明確。內鏡洗消記錄齊全。

5、  凡穿破粘膜的內鏡附件,如活檢鉗、高頻電刀、細胞刷等必須達到滅菌。內鏡附件一用一滅菌。滅菌后的物品按無菌物品保存。

6、  注水瓶及連接管用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒后用無菌水沖洗干燥備用;注水瓶為無菌水,每日更換。

7、  每日診療結束,用75%乙醇對消毒后內鏡各管腔進行沖洗、干燥,儲存于儲鏡柜。

8、  戊二醛消毒液每日監測,記錄齊全。

共5分1.2.3.4.7.8項每項0.5分,5.6項每項1分,每大項中的小項0.1-0.2分

檢查不合格項目按分值扣除

 臨床科室醫院感染管理控制標準和評分方法

                                                                               10

 

                                               

分值

扣分標準

醫療組感染管理

1、  科室成立感染管理小組,由科主任任組長,組員由護士長,兼職監控醫師和護士組成。

2、  臨床醫生按照《醫院感染診斷標準》及時診斷院內感染病例,責任醫生在24小時內報表,項目填寫齊全。

3、  科主任不定期組織對抗菌藥物合理應用的指導和檢查,抗生素使用率內科系統力爭控制在60%以下,外科系統力爭控制在40%以下,全院平均力爭控制在50%以下。

4、  醫務人員嚴格掌握《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件相關信息報告管理規范》所要求的報告內容,并及時報告。報告登記本、病歷、卡片三者登記相符。

每大項0..5分,大項目中的小項0.1-0.2

檢查不合格按分值扣除

 

 

 

 

治療室換藥室病房感染管理

 

醫療廢物管理

 

1、  治療室布局合理,潔、污區劃分明確。室內清潔、整齊;冰箱及儲柜中無私人物品。存放消毒后物品筐清潔無灰塵。

2、  每日用紫外線進行消毒2次,有消毒日期、照射時間、累計時間、操作人等記錄。每2周用酒精棉球擦拭燈管一次,有擦拭日期記錄。每半年和更換新燈管時監測紫外線強度,有時間、強度、監測人等記錄。

3、  抹布用后500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘,洗凈晾干。使用時用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

4、  地面每日濕式清掃2次,遇污染時先用1000mg/L含氯消毒液倒在污染地面30分鐘后再用拖布拖凈,然后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘,洗凈懸掛晾干備用。

5、  進行無菌操作時,衣帽整潔,操作前洗手戴口罩,執行無菌操作規程。

6、  無菌物品必須一人一用一滅菌,體溫計、止血帶一人一用一消毒,注射器一人一針一管,氧氣濕化瓶定期消毒,干燥放置。

7、  常用的無菌敷料罐應每天更換滅菌,置于無菌儲槽中的滅菌物品一經打開,使用時間不得超過24小時。

8、  抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體須注明時間,超過2小時不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

9、  無菌物品按滅菌日期依次排放無菌柜內,無過期物品。一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區域,已去除外包裝的滅菌物品需放入柜內或帶蓋容器中。

10、壓力蒸氣滅菌的物品包布或容器上必須有化學指示膠帶;膠帶上有滅菌日期、失效期和操作人簽名。

11、治療車上層為清潔區,下層為污染區;進入病房的治療車、換藥車應配手消毒液,每治療一個病人應洗手或手消毒。

12、每日晨間護理采用一床一套濕掃法,掃床套和抹布一床一柜一用,用后浸泡于500mg/L含氯消毒液中30分鐘,清洗晾干。

13、對各類監護儀器每日進行清洗和消毒。

14、每月對治療室、換藥室空氣、物表、醫務人員手進行監測,報告項目齊全,規范。

15、治療室、辦公室、走廊、廁所拖布固定,標志清楚,懸掛晾干,定期消毒。

16、醫療廢物分類放置,標志清楚,登記本記錄規范,無漏項,認真填寫交接記錄。

每大項0.5分,大項中的小項0.1-0.2分

檢查不合格按分值扣除

    

口腔科、檢驗科醫院感染管理質量控制標準和評分方法

 

考核科室

                                        

分值

扣分標準

 

 

 

 

口腔科

1、  室內環境整潔,每天操作結束后徹底清潔、消毒,用消毒液擦拭或噴灑椅子、門窗、地面,做好終末消毒處理。

2、  醫護人員進行口腔診療操作時戴帽子、口罩,必要時配護目鏡,每次操作前、后嚴格洗手或消毒;如戴手套操作時,每治療一個病人,換一副手套。

3、  口腔內所有診療器械必須達到“一人一用一消毒或滅菌”。如手機、車針、根管治療器械、拔牙、手術治療器械,牙周治療器械、敷料使用前必須達到滅菌。

4、  牙科鑷子、壓舌板、口鏡、探針、印模托盤、漱口杯使用前必須消毒。接觸血液、體液的正畸模型等物品,送技工室前必須消毒。

5、  口腔診療器械基本清洗設備齊全,常規診療器械數量與醫院規模匹配。

6、  檢查化學消毒劑每日是否測定有效濃度,空氣、器械、消毒劑細菌監測情況。

7、  消毒滅菌室各項消毒、滅菌措施要認真做好記錄。

8、  口腔診療器械使用后要嚴格按照器械清洗程序進行認真清洗。每次清洗后應對器械進行維護和保養。

9、  無菌物品在無菌柜保存,其它物品放在固定位置,有明顯標識。

10、使用后的注射器、利器、手套、敷料等醫療廢物按規定處理,分類收集,標識清楚。交接登記記錄完整。

共10分,每一大項為1分,每大項中的每小項為0.1-0.2分

檢查不合格按分值扣除

 

 

 

檢驗科

1、  室內環境整潔、每天工作前、后使用含氯消毒液進行操作臺面和地面擦拭。

2、  冰箱內不準存放個人物品。

3、  靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶,微量采血應一人一針一管一片。

4、  使用合格的一次性檢驗用品。

5、  檢驗報告單應消毒后發放。

6、  使用后的廢棄物不得隨意丟棄,進行無害化處理,各類廢棄標本分類處理。

7、  嚴格區分生活垃圾和醫療廢物,醫療廢物按要求進行分類處理和交接。

共10分1-4項每項1分,5-7項每項2分

檢查不合格的項目按分值扣除

注:門診、社區按臨床科室標準考核

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