1找工作
在聘用普通工作人員時,執照就足夠了,但是在選拔管理人員時,學歷是比較重要的.
我在考到執照后,花了大約半年時間找工作,在美國,第一份工作是很難找的.因為大
多醫院或用人單位要求在美國至少有一年的臨床經驗.我又是外國人.我發了大約50幾
封的求職信,其中附帶簡歷,學歷,執照副印件,很不幸,沒人要我.最終在"洛山磯時報
"上找到一間中介公司,吸引我的是它協助外籍護士辦理綠卡,于是抱著死馬當活馬醫
的想法去了.那是一間相當具規模的公司,據說十年前老板才開張的時候只占了那層
樓的一個角落做辦公室,而只幾年的功夫便將一層樓都包了下來.
到了公司,遞上全部求職資料,填了申請表.公司告訴我要考試,并解釋這是完整我檔
案的第一步,因為各醫院要求這樣做,即使是醫院也會在用人以前給予考試.我想即來
了就考吧,還能難過全國執照考試嗎?還真就比國家級的注冊護士考試難.參加注冊考
試因為是電腦系統操作,我只考了一個多小時.而參加公司的應聘考試從早上10點一
直考到下午3點半,中午連飯都沒吃,,其內容幾乎全部是臨床常見的問題(這是后來工
作以后才體會到的),考試內容包含內外婦兒,儀器使用,常用藥物等等,一共是六大本
考題.最要命的是儀器使用,好多我都聞所未聞,舉個最簡單的例子,光靜脈的過濾管
道就好幾種,比如輸全血,輸血小板,血漿使用的過濾器各有什么優缺點,為何要選擇
不同的過濾器,還有靜脈通道,普通外周靜脈,中心靜脈,HICKMAN,QUINTON,PERMACATH,PORT
CATH等
等用途,注意事項.藥物方面,很多我都只記得化學名卻聯不上商品名,好在基礎知識
部份還不錯,基本過關.考試結束后,還不算完,辦公室小姐又給了我一大堆自學考試
內容,其中包括防火,醫院標準信號使用,隔離措施,相關醫療法律,安全標準等等,要
求我在第二天上午交到辦公室,我回家后點燈夜戰,熬了半宿,第二天起一大早,奔到
公司交件,如果有不及格,你回家接著念,接著考.全部考過關,簽署文件,公司制度,工
資制度,人事制度,福利介紹,相關法律文件,我連看都不看,看也不明白,只管簽字,拿
了文件副印件回家再細琢磨.這一切都完成了,就可以被派到醫院上班了.職員的人事
檔案包含了個人基本資料,執照,CPR副印件,考試成績,體檢結果,自我評估,相關法律
文件簽署.這些是必須的,所有的執照,證書沒兩年必須更新.因為JACHO這個組織每兩
年檢查一次醫院和各醫療公司,缺一項,你都不能工作.
到了醫院,醫院還有一套當案,基本類同.美國的每個醫院的文件書寫都不太一樣,但我相信
醫療體系和制度是不會有多大差別
的.我從來沒有在東部工作過,在我的文章中所提到的醫院基本都集中在大洛杉磯.醫
院的部門大體分為急診(EMERGENCY ROOM),內外科(MED-SURG),兒科(PEDIATRICS),特
別觀察室(DEFINITE OBSERVATION UNIT),ICU,CCU,TCU(TRANSITIONAL CARE UNIT),
產房(LABOR AND DELIVERY),產后(POSTPARTUM),SHORT
STAY,有的醫院會分出康復(REHABILITATION)
,精神病房(PSYCH UNIT).上述所有部門的人員安排和病人,護士比例都不一樣,都有
各自的規定,文件格式和書寫也絕不一樣,各有一套制度.人員浮動輪轉有著嚴格規定
..舉例來說,兒科和產后護士可以互相輪轉,但絕不容許調入觀察室或ICU,CCU.內外科
的護士不能進入ICU,CCU,產房.班次多是8小時或12小時,我沒見過有4小時的.在沒有
病人的情況下,已經被排好班次的護士也不容許留下來,回家,這種情況很少.
我再談護士和病人的比例,理論上講,內外科:1:7-8,特別觀察室:1:5-6,ICU,CCU,1:2,產
后,如果不包括新生兒,1:6包括新生兒還是1:6,但這6個病人中3個母親,3個嬰兒.,急
診,1:4,我所指的是注冊護士和病人的比例.康復和TCU是相當不同的部門,RN相當于
管理人員.
白班的工作人員比例和夜班基本沒有太大差別.但是白班有更多輔助人員,比如醫療
秘書,運送病人的人員,各技術室的技術員多工作到晚間11點,11點以后輔助人員都下
班回家.白班的工作量是比較大的,因為醫生醫囑,會診和各類檢查基本上會集中在午
夜12點以前,病人的吃喝拉撒,活動也多集中在白天.
注冊護士的工作內容不論白班或夜班容都是一樣的,但是白班護士所要執行和監督的
醫囑比夜班要多得多.大部份的醫生都是在白天處理病情,極個別的醫生會在午夜以
后查房.說真的,我一直都在理論上搞不清什么叫功能制和責任制.美國的護士們各自
負責自己的病人,執行醫囑是首要任務,打針發藥是其次,再就是觀察病情,注冊護士除了自
己具體的工作內容比
如打針發藥等以外,最重要的任務是調動督促各科室,你周圍的輔助人員全力以赴地
完成各項醫囑.這樣講還是太抽象.具體些講,早上7點上班,口頭交班,從診斷到前一
班病人有無特別情況發生,及實驗室,各項檢查報告有無異常,醫生計劃等等,一個病
人一個病人交全,一般30到45分鐘,我們實際的工作時間是13小時,中間除去半小時休
息.從早上7點半開始,醫生涌進來,查房,寫醫囑,寫好的病例全部排放在醫療秘書的
辦公臺上,由秘書將醫囑輸入電腦,再將病歷轉交給注冊護士,注冊護士按醫囑更改藥
單,看到有特殊檢查,比如腹部CT帶造影劑,立刻告訴護士助理撤掉早餐,觀察病人何
時服完造影劑.把所有你負責的6-7個病人的病例瀏覽完畢,確定所有的醫囑已更新,各
科室已得到通知.特別是藥單,大約1小時左右,9點開始發藥,這期間護士助理會報給
你病人的生命體征,有何抱怨,不適.注冊護士要一一處理.然后實驗室報告,放射科報
告,其它檢查報告等等會涌到你的寫字臺前,你根據輕重緩急或者立刻通知醫生或者
留下便條在病程志上以引起注意.接下來是文件,護士助理的記錄包括生命體征,出入
量,飲食監督,何時為病人翻身,有無發現新出現的體征,主訴等等,注冊護士根據這些
資料及自己對病人的觀察書寫文件.這期間你可能還會有病人出院或者入院.出院或
入院的病人也有一套比住院病人稍復雜的程序要完成......
談到護理診斷,說句實話,只有在護校的課堂上講解一番,到了臨床絕不會帶著本小冊
子現翻現抄,來寫護理病例的.而且這邊每個護校用的教材都不統一,護理診斷這類小
冊子是推薦教材,學生買了除了應付考試,平時連翻都不翻,我也買了一本,從沒動過
.如果你問起臨床護士如何編撰護理診斷術語,美國護士一定都傻眼,會拿出一套又一
套印好的護理計劃,教你如何劃叉挑勾,多數的文件都是現成的,絕不會讓你死記硬背
那些名詞.正因為臨床護士們不斷抱怨文件書寫煩瑣,所以現在的表格越來越驅于簡
單化.往往是主要工作完成后還要對付病例書寫,許多護士下班后要花上2個小時左右
補齊文件.我總是覺得國內在介紹國外的護理理論時有些曲解,因為介紹的人沒有機
會在國外的臨床進行實踐,談出來的東西非常抽象而且不切實際.真正的情形是,國外
的學術領域會通過臨床的反應總結出深奧的理論,但在返回臨床時會變成具體而容易
執行的東西.
至于心理護理和健康教育是非常形式化的東西,在美國的臨床,沒有一位老師或者管
理人員會強調與病人的心理交流.沒有時間是其一,進了病房和自己管的病人說不上
幾句話,另外,病人心理深層的想法是非常私人化的,當病人出現憂郁,苦悶,絕望等等
時,護士的首要任務是給醫生留下便條或打電話留言,提醒醫生尋找精神科醫生會診
.作為護士,我不可能通過談心,給予鼓勵就能解決病人的問題.而且許多病人更愿意
和心理醫生交談.當病人有社會問題時,比如吸毒,出院后沒有去處,沒錢沒工作,沒保
險,統統留給社會工作者.
醫療教育,手術和檢查程序先由醫生為病人講解,然后由護士呈上同意書,確認病人確
實明白其中的利與弊,簽字.任何手術和檢查程序在醫生和病人談話以前,護士是拒絕
提供病人同意書的.用藥時護士們會對病人簡單講解一下,根據病人的要求而定.大部
份教育評估是在病人入院時做的,諸如病人是否有能力學習,有無語言障礙,文化障礙
等等,出院前會對糖尿病人,腎病人,傷口換要的病人等提供錄像,然后看著病人自己
操作即可.結腸術或其它特殊手術的病人 有專門的腸道護士或專科護士來講解示范
.
如何評價國內外 的護理工作,我不敢妄斷.就我本人的經驗來講,在國內,學無所用,在
美國卻是逼得你不得不進步.
普通內外科的護士大約聽診器,紙筆必備.ICU,急診的護
士身上的"零件"比較多,聽診器必不可少,各類手冊,主要是藥物和急救手冊都背在身
上,現在因為電腦發達,許多的護士隨身會帶著手掌型筆記本,里面下載著藥品,心電
圖,急救措施.
物理檢查是護校學生的基本功,到臨床,交完班,轉一圈病房,心肺必聽,ICU,CCU急診
更不必說.CCU的護士比較擅長心臟聽診,其它科室的護士對肺呼吸音都相當熟練,我
們在心臟聽診方面的標準是不需要護士準確到可以診斷的地步,但至少你要聽得出異
常.肺部呼吸音護士至少要知道干濕羅音,水泡音,孝鳴,哪側呼吸音減低.......文件
描述和向醫生匯報病情時一定要準確.許多病人心臟病發作可以通過監護儀立刻發現
,但是一個呼吸衰竭的病人會經歷一個過程,所以大部份的護士對肺呼吸音聽診和血
氣分析報告掌握都不錯.因為從血氣報告分析一個護士至少能想到醫生下一步可能做
什么,是否插管,事否需要其它輔助儀器.....
心電圖,一個要進入特別觀察室,ICU,CCU,急診的護士必須修完"如何閱讀基本心電圖
".實際上,美國的心電圖是電腦分析,做完以后一個基本診斷就會自動打印出來.但是
護士仍要學習,因為護士讀的是監護儀上所顯示的圖像,當報警器報出異常時,護士會
打印出這段異常圖形,很多護士都會立刻讀出結果,并記錄時間,和以前的記錄做比較
,確認是首發癥狀,不要猶豫打電話給醫生,并即刻做心電圖確認.熟練閱讀心電圖真
得很重要,因為醫生是不會停留在監護室的,有的醫生甚至都不進去.你不可能拿著記
錄請醫生閱讀.
X光,超聲波,CT不要求我們掌握,不過對于骨折,心肺異常的X光,很多護士都可以看個
大概.CT往往是由電腦將圖像傳送到放射科主任的家里,他讀完以后傳真到臨床醫生
那里.因為很多醫生自己是不看CT片的.
寫病歷
一本完整的病例包含病人個人資料(LEGAL PART),醫生醫囑(DOCTOR`S ORDER ),病史
記錄(H&P),醫生病程志PROGRESS NOTES)護理記錄(NURSING NOTES),放射影象報告(IMAGE)
,心肺報告(PUMONARY AND CARDIAC)藥物(MEDICATION),及相關的社會,法律文件部份
.并不是所有的醫院都采用微機記錄護理病歷,但是全部的醫院除去醫生每日病程志和
護理記錄,及相關一些治療記錄比如呼吸治療,理療,還有社會者的記錄是手書以外,其
它全部都是微機打印.特別是病史和現病史,醫生在看完入院病人以后,即刻使用電話
口述,電話的另一端接微機,聽寫并記錄病史和現病史及相關處理,24小時以內打印出
來由檔案室的人送交病房,提醒醫生簽字.
和中國一樣,有專門的醫囑本,醫囑完全手書,每個護士和醫療秘書最大的本事是認識
不同醫生的筆跡.大部份的醫生都是英文草書,讀起來如同天書.醫生開完醫囑會主動
交給醫療秘書,由她們將醫囑輸入電腦.病程志對醫生很重要,不光包含了醫生的治療
方案和計劃,保險公司根據病程志分配醫生的費用.
關于護理記錄,我要詳細說明.
病人進入急診室,分類護士是第一關,專門一頁是分類護士的記錄,其中包括救護單位
的專門號碼,病人何時到達,病人主訴,癥狀,生命體征,平時用藥,過敏史,基本病史,分
類護士會根據情況將病人帶入創傷間,或監護間,或普通間,并提醒醫生哪位病人需要
先行就診.負責某一房間的急診護士再度對病人進行檢查,決定是否在醫生以前有進
一步行動.比如一個急性哮喘發作,不用通知醫生,立刻通知呼吸治療師給予呼吸治療
并做ABG,再比如主訴心疼病人,不必等醫生下醫囑,如果我認為疼痛是真實的,立刻抽
血,檢查心電圖,急診護理記錄比較容易,時間準確,病人的癥狀主訴,護士的具體行為
,用藥等等.
新入院的病人,文件比較煩瑣,護士要完成4份文件.
1,ADMISSION PAPER.入院評估其中包括: 病人基本資料,內容有入院日期時間,哪個
部門,運送形式,親屬姓名電話,主訴,癥狀,使用語言,是否需要翻譯,個人財產如衣物
,錢財,首飾等等,財產部份和病人核對以后,要求病人簽字.接下來是病人過敏史,平
時用藥,病史,安全評估,傳染病史,環境介紹,第二部份是護理調查,包括心情,社會習
慣,抽煙史,毒品使用,酗酒史,第三部份院外調查,包括社會支持系統,家庭護理服務
,醫療儀器使用,第四部份,病人的精神狀態評估.第五部份,體檢,包括病人的成長是
否和年齡相符,體重,身高,生命體征,神經系統檢查,肢體運動情況,皮膚評估,疼痛評
估,何種藥物止疼,呼吸系統,心臟循環,生殖系統,,第六部份是教育評估,包括學習能
力,學習需要,學習障礙,第7部份是營養調查,第八部份是功能,康復評估,包括日常活
動能力,語言交流能力.最后簽字.整個文件8頁.
剩下的三份文件對每個病人每天都要完成.
2.INTERDISCIPLINARY CARE PLAN,(我不知道怎么翻譯,不好意思),這份表格可能就
是國內常說的護理診斷,一共8頁,打勾劃叉,包括病人問題(PATIENT PROBLEMS),目標
(EXPECTED OUTCOMES/GOALS),處理(INTERVETIONS/APPROACH),最后簽字.
3.護理記錄,這是每班每天對每個病人必須完成.一共六頁,第一頁出入量,除去靜脈
液體部份,其它有護士助理完成,第二,第三頁是每班體檢,第四第五頁文字記錄,每四
小時記錄一次.第六頁生活護理記錄包括翻身,飲食,床上浴等,由每班護士助理完成
.
4,每班必須完成,就是評估病任的護理級別.(EVALYSIS PATIENT CLASSIFICATION SYSTEM)
,根據病人的活動能力,飲食,靜脈,等等等評估.
美國的護理業仍然以女性為主,但是常見男性護士,特別是急診,ICU,NICU男護士占了不少.
特別是嬰兒危重癥室,看到高大健壯的男護士護理嬰兒會覺得很滑稽,但是男性護士在美國
不是什么奇特的現象,很普通.
至于堅定的執業精神,我想多數的護士沒有那么高的境界,只是我賺了這份薪水,我在做這
分工作就該認真負責,各行各業普通的美國人很多都是這樣的.熱愛護理工作這一點我覺得
至少許多護士在選擇這份職業時并不反感,甚至是喜歡這份職業.我是最不喜歡自己的職業
的,我掛在嘴邊的一句話便是"I HATE MY JOB".許多美國人聽了會認為我奇怪,既然不喜歡
,為什么不改換職業,因為換工作換專業在美國不是件困難的事.還有的同事說你應該感謝
老天,我們至少還有份工作.美國是個相當自由的社會,所以那些選擇護士專業的人應該是
喜歡這個職業的才去選擇的.我偶然讀到一本99年的"時代周刊",其中對高中生的職業選擇
有個統計,護士這個職業在前十位的職業排行中占第六位.人們在選擇一個職業時是不會光
想到"境界"的,考慮比較多的當然是收入及職業是否穩定.
醫患糾紛,我碰到很少.醫療事故我只碰兩例,我工作年限不算短了,這兩例是我親身經歷的
.一例是一位年輕人,闌尾手術后死亡,有沒有真正對薄公堂,我不請楚,但我相信醫院和原
告方的律師都寧可坐下來協調.上了法庭是浪費時間也是浪費金錢.再一例就是幾個月以前
發生,這病人死前一晚上是我的病人,第二天我再回來時據說這位老太太被一位運送病人的
工人發現倒在地上,氣絕身亡,臉上布滿血跡,我相信她是意外摔倒造成死亡的,她是在我早
上交班以后10點左右過逝的.這個事故已經不單純是醫療事故,定性為CORONA
CASE.所謂CORONA
CASE是指不明原因的死亡,FBI(聯調局)要立案調查的.這是相當嚴重的.另外一例我只是耳
聞,但還是發生在我周圍,護士忙亂中給錯了麻醉劑造成病人昏睡不醒,但是這個案子我知
道院方壓了下來.一般來講,有醫療糾紛或者醫療事故,醫院或醫生一定要給一個相當明確
的答復.象國內那樣毆打醫生無理取鬧不太可能發生,每個醫院都有自己的保安系統.根本
嚴禁暴力發生.
對患者的態度肯定是親切和藹,醫生對自己的患者相當負責,從接受這病人起,醫生對所要
做的一切,所要給予的治療都要進行詳細的解釋,在相當程度上這也是法律要求.護士對病
人相當的熱情,即便是非常挑剔的病人也不能隨便耍態度.講道理,叫警衛都可以,特別是當
工作人員覺得有威脅時,但是本身不能粗暴.
護士服
我們的制服和鞋全部是自己掏腰包從專門的制服店買的.清洗也是拿回家在自家的洗
衣機中處理.許多護士家中衣柜里會擺著幾十套各式工作服,基本上每1-2天更換一次
,如果你不換,你的同事會認為你不干凈,會說閑話,熟了得話會取笑你.做醫療制服是
個很好的生意,因為護士服和工作鞋是比較貴的.大多數的護士選擇NIKE(應該是耐克
吧)運動鞋,因為這個牌子的鞋干活時非常舒服.還有很多護士喜歡拖鞋.沒有護士會
買重復的花色或樣式的制服,所以每天或每兩天穿得都不會一樣.
花色和樣式非常多,有褲子有裙子,甚至牛仔服式,制服店和網上有很多可供挑選.再
有就是SCRUB,怎么說呢,就是上身短裝,下身長褲,有點類似于手術室服裝.服裝沒有
級別之分.醫生一般都是西服格履,做手術自然是手術衣,一些床旁操作就套上一件一
次性隔離衣.住院醫多半是SCRUB外面套上件白大衣,很多白大衣胸部秀著姓名,多半
是實習醫的標志.我們不戴帽子口罩.許多護士長發飄逸,也有很多發型古怪.我記得
有位女護士喜歡剃光頭,就腦袋頂上留一小撮,硬性規定戴帽子,她如何戴得?工作服
更新換代沒有要求,只要它是工作服,只要護士自己喜歡,穿得舒服,覺得漂亮,就穿好
了.我們一般沒有更衣室,上班以前就在家里換好制服.有的時候有些科室更松,有的
護士干脆就穿便服上班來了.但一般是不容許的.只有對隔離的病人,護士要根據是何
種隔離才決定是否戴口罩穿隔離衣.待產室要求更換醫院的服裝,有點類似手術室,其
它科室不會限制護士們要求美得權力.