6年前，84歲的老太太賀某因感冒前往北京朝陽醫(yī)院治療，其間因窒息變成植物人。在住院期間，護士錯將200CC的B型血輸給了O型血的賀某，導致老人病情加重，并于三個月后死亡。

朝陽區(qū)醫(yī)學會組織7名專家對賀某的死亡進行了鑒定，并認定該病例為一級甲等醫(yī)療事故。朝陽醫(yī)院則認為賀某的死亡與輸錯血無關，對事故的處理也一度停止，賀某的家屬隨后輾轉5年多追責未果。日前，在檢察機關的要求下，涉案護士閆某、劉某被移送至警方，二人因涉嫌醫(yī)療事故罪被刑事拘留。

事發(fā)

老人醫(yī)院內窒息成植物人

2007年11月8日，84歲的賀某因感冒來到朝陽醫(yī)院看病，在輸液一段時間不見好轉后，她被安排到綜合病房住院觀察治療。賀某的女婿趙先生回憶，當時綜合病房的醫(yī)生告訴家屬老人病情嚴重，需轉重癥監(jiān)護病房（ICU）治療。于是下午3點，賀某在綜合科病房主治醫(yī)生及護士的陪同下，從醫(yī)院的乙樓推床轉入丙樓的ICU。

由于當天醫(yī)院患者很多，老人被轉移至ICU的過程多花了些時間，進入電梯時，賀某突然出現(xiàn)昏迷并窒息，盡管事后ICU醫(yī)生采用心臟起搏等急救措施，但因為窒息時間過長，賀某身體嚴重殘疾變成植物人。

家屬發(fā)現(xiàn)護士輸錯血型

經(jīng)過一段時間的治療，賀某身體的各項指標逐漸恢復正常。2007年11月25日，值班醫(yī)生決定為老人輸血鞏固治療。賀某的女兒蔣女士和女婿下午來到病房探望，突然發(fā)現(xiàn)正在輸血的賀某出現(xiàn)嘔吐、全身僵硬、抽搐的情況。

“我當時問護士怎么回事，但護士說可能老人痰太多導致。”蔣女士依然記得當時病床監(jiān)測屏幕上顯示老人血壓為178/90，心率則達到了每分鐘132下，“家屬都以為這些異常是植物人的正常反應，所以并沒有在意。”當輸完一袋血后，趙先生叫來護士準備輸另一袋血時忽然發(fā)現(xiàn)輸血袋上寫著字母B，他立即詢問護士B是什么意思，護士回答這是B型血，蔣女士立刻驚呼老人是O型血。

“盡管被我們識破，但護士硬說老人不可能是O型血。”蔣女士回憶，隨后他們將主治醫(yī)生叫來檢查，醫(yī)生很快確認護士將B型血錯輸給了O型血的母親。

根據(jù)當時的報告顯示，賀某被輸錯血后體溫升高至38度，身體嚴重浮腫并在皮膚表面出現(xiàn)大量黃疸性皮屑，嘔吐和抽搐癥狀更加嚴重。趙先生說，他當時發(fā)現(xiàn)另一袋血放在病床旁邊的床頭柜上，血袋底下壓著一張輸血單，上面寫著的是對床昏迷的另一名患者的名字。

在輸錯血之后，朝陽醫(yī)院組織輸血科和血液科主任進行會診。趙先生透露，賀某每天要做很多的檢查、化驗和輸液，一直掙扎在生死線上，“老人都變成植物人了，還受了這么多罪”，三個月后，老人因醫(yī)治無效死亡。

追責

醫(yī)院建議家屬走法律程序

賀某的家屬告訴記者，此后他們向醫(yī)院提出追責維權的要求，但是在近一年的時間里朝陽醫(yī)院沒有給他們任何補償。

據(jù)了解，2008年2月29日，朝陽醫(yī)院醫(yī)療安全委員會曾召開會議，對賀某錯誤輸血事故進行討論，并給出一系列處理辦法，這包括了對當事人立即調離工作崗位，不再從事重癥監(jiān)護和急診護理工作，并對當事人作出扣除獎金半年的經(jīng)濟處罰等措施。

對于錯誤輸血造成的后果，朝陽醫(yī)院專家委員會一致認為賀某錯誤輸血之后沒有出現(xiàn)急性溶血反應以及與錯誤輸血相關臟器的損傷，所以事故不是導致患者死亡的直接和主要原因，此外，院方也曾認定應給予患者家屬經(jīng)濟補償。

此后，朝陽醫(yī)院與賀某的家屬進行了協(xié)調，但因責任人處理問題和補償金額的差距沒有談妥，朝陽醫(yī)院隨后建議家屬走法律途徑解決此問題。賀某的家屬只得向朝陽區(qū)衛(wèi)生局投訴，并要求朝陽區(qū)醫(yī)學會進行技術鑒定。

記者從當年朝陽區(qū)醫(yī)學會出具的報告看到，2009年7月，該學會根據(jù)醫(yī)療事故組織急癥科專家3人、血液科專家2人和護理專家2人進行醫(yī)療事故技術鑒定。

朝陽醫(yī)學會認為，北京朝陽醫(yī)院違反《靜脈輸血護理操作規(guī)程》誤將200CC“B”型血輸給O型血的賀某，患者輸入異型血后，出現(xiàn)一過性心率增快、體溫升高、呼吸加快、血壓改變，化驗檢查顯示其血色素血小板有所下降，轉氨酶、總膽紅素升高，由此給賀某病情帶來一定影響。

鏈接

“醫(yī)療事故行政處罰辦法”停用

2005年，北京市衛(wèi)生局發(fā)布并實施了《北京市醫(yī)療事故行政處罰暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)。這也是第一部對國務院制定的《醫(yī)療事故處理條例》相關內容細化的地方性行政規(guī)范性文件。

該《辦法》在頒布之初受到廣泛爭議，《辦法》明確表述醫(yī)療機構在一級甲等醫(yī)療事故中被認定完全責任和主要責任時，將被吊銷執(zhí)照；被認定負次要責任和輕微責任時將被處以限期停業(yè)整頓。

針對2005年出臺的《辦法》，北京市衛(wèi)生局曾在媒體上表示，《辦法》實施前，此類醫(yī)療事故絕大多數(shù)發(fā)生在私營小醫(yī)院或“黑”診所，但實施后，接連幾起醫(yī)療事故均發(fā)生于三甲醫(yī)院。而因為一起醫(yī)療事故，剝奪更多患者的就診治病權利，顯然無法實現(xiàn)。

2010年11月8日，北京市衛(wèi)生局在官方網(wǎng)站上發(fā)布公告，《北京市醫(yī)療事故行政處罰暫行辦法》被正式廢止。

定性

該病例為一級甲等醫(yī)療事故

根據(jù)朝陽醫(yī)院提供的病歷報告，賀某為高齡女性，且患有粒細胞缺乏、肺部感染、冠心病、陳舊心梗、心功能IV級、II型糖尿病、腎功能不全、高血壓3級極高危組。但對于當年這份朝陽醫(yī)院提供的病歷的權威性，賀某的家屬則存在異議，趙先生曾提供賀某住院之前的體檢報告，在日常例行體檢中，賀某并沒有這些癥狀。

醫(yī)學會專家組認為，賀某屬于高危人群，輸血錯誤給患者病情造成一定影響，對于患者的死亡不排除沒有因果影響。

經(jīng)過討論，朝陽區(qū)醫(yī)學會最后認定，根據(jù)中華人民共和國國務院第351號令，《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》以及《醫(yī)療事故分級標準（試行）》，賀某病例構成一級甲等醫(yī)療事故，北京朝陽醫(yī)院負次要責任。

舉報

時隔5年多涉案人員被刑拘

按照2005年北京市衛(wèi)生局頒布的《北京市醫(yī)療事故行政處罰暫行辦法》規(guī)定，所屬醫(yī)院如構成一級甲等醫(yī)療事故次要責任的將被處以限期停業(yè)整頓的處罰，朝陽區(qū)衛(wèi)生局于2010年1月將此醫(yī)療事故行政處罰通知書移送至北京市衛(wèi)生局處理，但市衛(wèi)生局審查后認為該《辦法》被暫停，未作為行政處罰的依據(jù)。

2010年11月10日，北京市衛(wèi)生局依照2002年國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》第五十五條第一款，對朝陽醫(yī)院作出了“警告”的行政處罰。

2011年4月，經(jīng)過一年的處理，兩名涉案醫(yī)護人員劉某和閆某被朝陽區(qū)衛(wèi)生局吊銷了護士執(zhí)業(yè)證書。按照我國規(guī)定，衛(wèi)生行政部門隨后應將涉案醫(yī)護人員移送公安機關，但在此后長達兩年多的時間里，賀某的家屬多次向朝陽區(qū)衛(wèi)生局提出要將涉案護士移送公安機關的請求，都被朝陽區(qū)衛(wèi)生局以各種理由拒絕。

賀某的家屬于今年5月以實名舉報的方式將朝陽區(qū)衛(wèi)生局舉報至檢察院，檢方在調取了當年的鑒定報告并聽取了相關人員的匯報后于今年8月向朝陽區(qū)衛(wèi)生局發(fā)函，要求將涉案醫(yī)護人員閆某、劉某移送公安機關以涉嫌醫(yī)療事故罪給予刑事處理。

據(jù)了解，今年10月27日，朝陽公安分局正式對醫(yī)護人員劉某和閆某涉嫌醫(yī)療事故一案正式立案，當天，平房派出所民警將二人在住處控制后帶回，閆某和劉某因涉嫌醫(yī)療事故罪被刑事拘留。目前，二人已被取保候審。

涉案人員被刑拘后，賀某的家人表示，如今他們暫時不想賠償?shù)膯栴}，他們要求朝陽醫(yī)院能夠公開致歉，并繼續(xù)追究此案中失職人員的責任。