一、瞳孔變化臨床意義

1.觀察瞳孔對光反應

分開上下眼瞼，用手電筒光直接照射瞳孔。正常人當光線照射瞳孔時，瞳孔立即縮小，移去光線后恢復原狀。重危或昏迷病人，對光反應遲鈍或消失。

2.觀察瞳孔大小

正常瞳孔直徑在一般光線下約為3毫米，雙側對稱，隨光線的強弱而縮小和擴大。病理情況時，雙側瞳孔擴大，常見于顱內壓增高、顛匣類藥物中毒;雙側瞳孔縮小，常見于有機磷、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒;雙側瞳孔大小不等，提示有顱內病變。

二、保留灌腸的操作流程

1、備齊用物，攜至病員床旁，向病員解釋清楚，以取得合作。

2、囑病員排便或作大量不保留灌腸。

3、取側臥位，根據病情定左、右。褲褪至膝部，臀部移近床沿，墊橡膠單與治療巾于臀下，并抬高臀部約10厘米(小枕墊于臀下)。

4、抽吸藥液，連接肛管、排氣、潤滑肛管前段，反折肛管;左手分開臀部顯露肛門，右手輕輕插肛管入肛門內15厘米左右。

5、抬高注洗器，液面不超過30厘米，放松肛管，讓溶液緩緩流入。

6、溶液將流盡時，倒溫開水5-10毫升，反折肛管拔出手指包住肛管置彎盤內，然后用手紙在肛門處輕輕按柔。

7、待10-15分鐘后，取出水枕、橡膠單與治療巾，整理床鋪、環境、清理用物。護士學習筆記微信：hushibiji

三、靜脈注射法

(1)定義：自靜脈注入藥液的方法。

(2)部位：貴要靜脈，正中靜脈，頭靜脈，手背、足背和踝部等處淺靜脈(如手背靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈、足背靜脈)。

(3)持針姿勢：同皮內注射。

(4)進針角度：針尖與皮膚呈20°角。

(5)系止血帶的要求：部位在穿刺點上方6cm以上，時間在碘酒與乙醇消毒皮膚之間。

(6)注意事項：推藥中若局部疼痛、腫脹，試抽無回血，提示針頭滑出靜脈，應拔出針頭，更換部位，重新注射。需長期靜脈給藥者，應由遠端小靜脈開始，以保護靜脈。根據病情和藥物性質，掌握注入藥物的速度，隨時聽取病人的主訴，觀察注射局部及病情變化。對組織有強烈刺激的藥物，應先注入少量生理鹽水，證實針頭在血管內，再換有藥液的注射器注射，以防藥液外溢而發生組織壞死。

四、脈搏測量

(一)目的

1.測量患者的脈搏，判斷有無異常情況。

2.監測脈搏變化，間接了解心臟的情況。

(二)實施要點

1.評估患者：

(1)詢問、了解患者的身體狀況。

(2)向患者講解測量脈搏的目的，取得患者的配合。

2.操作要點：

(1)協助患者采取舒適的姿勢，手臂輕松置于床上或者桌面。

(2)以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動為宜。

(3)一般患者可以測量30秒，脈搏異常的患者，測量1分鐘，核實后，報告醫師。

3.指導要點：

(1)告知患者測量脈搏時的注意事項。

(2)根據患者實際情況，可以指導患者學會正確測量脈搏的方法。

(三)注意事項

1.如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等情況，需穩定后測量。

2.脈搏短絀的患者，按要求測量脈搏，即一名護士測脈搏，另一名護士聽心率，同時測量1分鐘。

五、應激反應

當個體察覺到內外環境的刺激時，立即通過認知活動判斷其是否與自己有利害關系，稱初級評價。如果沒有關系則不發生應激反應。如果判斷有利害關系并出現緊張狀態則刺激變為應激源，個體立即對應激源是否可以改變做出估計，即對個體能力、社會支持等做出估計，稱次級評價。因此，當個體經認知評價而察覺到應激源的威脅后，就會引起心理、生理及行為的反應。

六、頸外靜脈穿刺置管輸液法

(1)目的：需長期輸液而周圍靜脈不易穿刺者;周圍靜脈衰竭需測中心靜脈壓的病人;靜脈高價營養輸液者。

(2)部位：取下頜角與鎖骨上緣中點連線的上1/3處頸外靜脈外緣為穿刺點。

(3)操作方法

1)同周圍靜脈輸液法備好輸液裝置，排氣后掛于輸液架上，輸液頭皮針插入肝素鎖后置治療盤內備用，撕開透明敷貼包裝紙備用。

2)病人取枕平臥，頭偏向對側后仰，必要時肩下墊以小枕，使頸部伸展平直。

3)操作者站在病人頭端，選擇穿刺點并定位，常規消毒皮膚，消毒范圍8cm*8cm，打開無菌穿刺包，戴無菌手套，鋪洞巾。護士學習筆記微信：hushibiji

4)助手以示指按壓頸靜脈三角處，使靜脈充盈。術者用1%普魯卡因在穿刺點旁2mm處行局部麻醉，然后用刀尖在穿刺點處刺破皮膚，持穿刺針與皮膚呈45°向心方向刺入皮下，進入皮膚后改為25°沿頸外靜脈向心方向穿刺，見回血后立即抽出穿刺針芯，一手按住針栓孔，另一手將備好的硅膠管送入針孔內10cm，緩慢注入生理鹽水。

5)確定導管在血管內后，右手輕壓穿刺針尖端，左手緩緩退出穿刺針，接上肝素鎖及輸液器，用透明敷貼穩妥固定針栓及肝素鎖，打開調節器調節輸液速度。

6)封管：輸液結束，關閉調節器，拔出輸液器頭皮針，從肝素鎖內注入0.5%肝素或0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水2ml封管，用無菌靜脈帽塞好針栓孔，紗布包裹固定于耳下頸部。

7)再次輸液：備好輸液裝置，排氣，常規消毒肝素鎖，把連接輸液器的頭皮針刺入肝素鎖。

8)停止置管：長期靜脈置管病人應接注射器邊吸邊拔，防止空氣及殘留血塊進入靜脈，拔管動作輕穩，拔管后加壓數分鐘，消毒穿刺點皮膚，覆蓋無菌敷料。每天用苯扎溴銨酊棉球消毒穿刺點周圍皮膚，并更換敷料。其余同密閉式輸液法。

七、氧氣表結構

①壓力表：可測知氧氣筒內氧氣的壓力，壓力越大，說明筒內氧氣貯存量越多。

②減壓器：是一種彈簧自動減壓裝置，將來自氧氣筒內的壓力減低，以保證氧氣流出平穩、安全。

③流量表：可測知每分鐘氧氣流出量。表內有一金屬浮標，當氧氣流經氧氣表時，浮標被吹起，浮標上端平面所示刻度即為每分鐘的氧流量，流量表下有一開關，可調節氧流量的大小。

④濕化瓶：用以濕潤氧氣，以免呼吸道的粘膜被干燥氣體所刺激。濕化瓶內一般裝1/3～1/2的蒸餾水，肺水腫病人吸氧時應用20%～30%的酒精濕化，以減低肺泡的表面張力。濕化瓶內有兩根管子，長管上端與氧氣表的流量表相連，下端插入水中;短管上端與病人的吸氧裝置相連，下端則不能接觸水面。

⑤安全閥：當氧氣流量過大、壓力過高時，壓力閥的內部活塞自行上推，使過多的氧氣由四周小孔流出，以保證安全。

八、導尿管留置術

導尿管留置術是在導尿后，將尿管保留在膀胱內以引流尿液，避免多次插管引起感染。

(1)目的：搶救休克、危重病人時，可正確記錄尿液，測量比重，以觀察腎功能情況;盆腔內器官手術，避免手術中誤傷膀胱;昏迷、尿失禁或會陰部有傷口者留置導尿管以保持局部清潔干燥;泌尿系統疾病手術后便于持續引流和沖洗，促進切口的愈合和膀胱功能的恢復。

(2)操作方法：剃去陰毛;消毒方法同導尿術。消毒后，插入導尿管，排出尿液后，夾住導尿管尾端;固定尿管：雙腔氣囊尿管固定法：帶氣囊的尿管插入膀胱后，見尿液流出后再插入5～7cm，然后根據尿管上注明的氣囊容積向氣囊注入等量的生理鹽水，然后立即夾緊管腔口，輕拉尿管有阻力感時，證明尿管已固定好。若病人感覺疼痛，應抽出生理鹽水，將尿管再稍向前推進，然后再注入生理鹽水。膠布固定法：女性，用寬4cm、長12cm膠布一塊，將長度2/3處剪成三條，膠布完整的1/3貼在陰阜上，剪開的三條中間的一條固定尿管，其余兩條分別貼在對側大陰唇上。男性，用蝶形膠布固定在陰莖兩側，再用兩條細長膠布環繞一圈固定在陰莖上，開口向上，注意兩端勿重疊，以免影響血液循環致陰莖水腫。在距離尿道口1cm處用膠布將折疊的兩條膠布粘在尿管上;接集尿袋：固定時應留出足以翻身的長度，再固定在床單上。

九、四肢骨折護理

1.心理護理：加強與病人交流，傾聽病人述說，了解病人的苦衷，關心、安慰病人，增強治療的信心。

2.一般護理：加強基礎護理，起居生活照顧，臥硬板床，保持床單位的衛生。注意飲食衛生，提供營養豐富易消化飲食，多吃水果蔬菜，適量纖維及多飲水防止便秘及泌尿系感染和結石。

3.疼痛的護理：骨折病人疼痛原因很多，針對不同原因和時間進行護理。骨折斷端移動刺激周圍軟組織引起的疼痛，固定前不要移動病人或臨時牢固固定，輕搬少動。由于腫脹壓迫引起疼痛，抬高患肢，早期冷敷減少血液循環減輕水腫止痛，并防止出血，晚期熱敷促進血液循環消除水腫止痛。前臂和小腿骨折要警惕骨筋膜室綜合征。以石膏固定的病人，石膏型內的疼痛，要分析原因，嚴禁向石膏內塞紗布、棉花，如石膏壓迫引起，需要拆除石膏，以免形成壓瘡。

4.觀察病情：觀察患肢變化，注意腫脹、疼痛、制動情況，抬高患肢或功能位。對病情嚴重的病人要觀察全身變化，有無出血、休克等，要密切觀察生命體征，發現異常情況，及時報告并遵醫囑進行處理。

5.預防感染：開放性骨折處理不當易致感染，預防方法是早期徹底清創，全身應用抗生素，加強營養。

十、心肌病癥狀護理措施

1.栓塞：

遵醫囑給予抗凝劑。觀察有無偏癱、失語、血尿、胸痛、咯血等癥狀出現，觀察病人的足背動脈搏動情況。

2.心絞痛：

立即取平臥位、抬高下肢。安慰病人，解除緊張情緒。如有心絞痛發作遵醫囑給予舌下含服硝酸甘油藥物，給予持續吸氧。準備好搶救用物和藥品，電復律儀器等急救設施。

3.心衰的護理：

按心功能不全護理常規執行。

十一、肺氣腫護理措施

1、飲食要注意營養成分，多補充蛋白質類食物。有心力衰竭者，則應注意忌鹽。若長期飲食量較少，又用利尿劑者應注意補充鉀離子。食品中以桔子、香蕉、鮮蘑菇等鉀離子含量較高。 

2、作好病人每天進食量、飲水量和大小便排出量的記錄。

3、禁止吸煙，避免煙塵和有害氣體吸入。

4、康復期慢性呼吸衰竭病人，可作腹式呼吸。因為病人利用胸腔呼吸肌進行氣體交換的能力已達到極根，必須充分調動腹部膈肌輔助呼吸功能，提高吸氧量和有效通氣量，才能彌補通氣不足，減輕癥狀。具體方法：

(1)先作呼氣，呼氣時雙手輕按腹部，腹壁逐漸下陷，使氣體逐漸經口呼出。同時將口唇縮成口哨狀，使氣體緩慢呼出。以防止小氣道過早關閉，保證肺內氣體充分排出;護士學習筆記微信：hushibiji

(2)后作吸氣。吸氣時雙手仍置腹部，但應使腹壁逐漸膨出，同時將口閉攏，讓空氣自鼻逐漸吸入，使吸入的空氣經過加溫、濕化和過濾，減少對氣管粘膜有刺激;

(3)作深而慢的呼吸，并使呼氣時間比吸氣時間稍長，以保證肺內氣體充分呼出，并減少體力消耗。根據體力，在作腹式呼吸時或取站位或坐位或臥位。

5、配合進行太極拳、氣功、長距離步行等體療。

6、如病人突然出現嚴重急性呼吸、心力衰竭和消化道出血癥狀時應立即送醫院治療。

十二、腹痛的誘因

(1)飲食：如膽囊炎、膽石癥常發生于進油膩食物后;急性胰腺炎常與暴飲暴食有關;胃、十二指腸潰瘍穿孔多在飲食后。

(2)劇烈活動：面引起腸扭轉。

(3)驅蟲不當：可誘發膽道蛔蟲癥。

十三、脫隔離衣

(1)解開腰帶，在前面打一活結。

(2)解開兩袖口，在肘部將部分袖子套塞入袖內，便于消毒雙手。

(3)消毒清洗雙手后，解開領扣，右手伸入左手腕部套袖內，拉下袖子過手;用遮蓋著的左手握住右手隔離衣袖子的外面，將右側袖子拉下，雙手轉換漸從袖管中退出。

4)用左手自衣內握住雙肩肩縫撤右手，再用右手握住衣領外面反折，脫出左手。

(5)左手握住領子，右手將隔離衣兩邊對齊(若掛在半污染區，隔離衣的清潔面向外，掛在污染區，則污染面朝外)，掛在衣鉤上。不再穿的隔離衣脫下清潔面向外，卷好投入污染袋中。

十四、膀胱造瘺患者護理

膀胱造瘺內導管的更換最好在醫院內進行。導管外口護理;夏季每日更換敷料，其他季節可視情況增減、換藥前先清潔雙手、皮膚消毒，觀察口外皮膚、分泌物顏色等情況，外口皮膚按一般換藥前消毒準備，外敷油紗，并用消毒紗布圖管周覆蓋。紗布外最好使用脫敏膠布粘貼，或用腹帶。使用一次性尿袋應及時在尿袋下口放尿，尿袋不可高于造口，更換尿袋時應先放尿后換袋。可用別針將尿袋固定在衣、褲上，外出時可將尿袋裝在專用布袋中，放在肥大的褲內或外用肥長外衣遮擋，高度適宜。

十五、骨癌晚期患者的護理

加強對晚期骨癌患者的營養護理，目標是幫助患者攝入足夠的營養物質，使患者的營養狀態得到改善。護理措施包括：向患者及其家屬說明足夠的營養對機體康復的重要性，強調營養在腫瘤治療過程中的重要作用;幫助患者及其家屬盡量選擇適合患者口味且營養豐富的食物，在沒有特別禁忌的情況下，主要以患者的個人喜好為原則;鼓勵患者少食多餐，注意就餐環境;對進食有困難的患者要遵醫囑使用靜脈營養支持療法。

護理效果的評價主要是檢測患者的營養狀況是否改善，血清白蛋白、血紅蛋白、血清鐵水平是否有明顯的升高，還要考慮患者本人的感受，是否符合患者的飲食習慣，不能勉強，避免增加患者的任何心理的和身體的負擔。