第五章 泌尿系統

1.腎性水腫：腎小球濾過率下降，“球-管失衡”，水腫，急慢性腎炎（疏松組織，如眼瞼及面部）。心源性水腫是低垂部位：脛前、足踝部。

腎病性水腫：長期大量蛋白尿，血漿蛋白過低，水腫，腎病綜合征。

2.腎性高血壓：見于急慢性腎炎、尿毒癥早期。

3.尿量：<400毫升--少尿。<100毫升--無尿。>2500毫升--多尿。>750--夜尿增多。

4.蛋白尿：蛋白持續150毫克/日-蛋白尿。細小泡沫，不易消失，見于腎小球疾病。

5.血尿：高倍視野>3個，鏡下血尿。見于腎小球腎炎、腎盂腎炎、結石、腫瘤。

6.尿路刺激征：尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡及下腹墜痛。

7.腎區疼痛及腎絞痛：腎絞痛多由于輸尿管結石、血塊移行所致。并向下腹、大腿內側、會陰放射病。

8.護理：⑴限制水、鈉、蛋白質的攝入。給予蛋白質的同時必須保證充足的熱量。⑵尿路刺激征護理：無禁忌的情況下，多飲水，多排尿⑶體溫>39時，物理降溫。

第二節 慢性腎小球腎炎

1.發病的起始因素是免疫介導炎癥。

2.表現：⑴蛋白尿：必有表現，尿蛋白在1-3g/日。⑵血尿⑶水腫：眼瞼水腫⑷高血壓⑸腎功能損害⑹腎衰時出現貧血。

3.輔檢：⑴血液檢查：腎功能不全者內生肌酐清除率下降。⑵腎活檢組織病理學檢查：確定慢性腎炎的病理類型。

4.治療：⑴低蛋白低磷飲食：0.5-0.8g/kg體重。水腫、原發性高血壓患者應限制鈉鹽<3g/d。⑵利尿：氫氯噻嗪（低鈉低鉀）、螺內酯與氨苯蝶啶（保甲）⑶降壓：⑷抗血小板藥物

第三節腎病綜合征

1.病因免疫因素。

2.表現⑴大量蛋白尿⑵低蛋白血癥⑶高脂血癥⑷水腫：腎病綜合征最常見的表現。

3.并發癥：⑴感染：常見⑵血栓及栓塞⑶急性腎衰竭⑷高血脂—動脈粥樣硬化。大量蛋白尿—營養不良。

4.輔檢：⑴尿液檢查：尿蛋白定性一般為3+--4+，24小時尿蛋白定量測定>3.5g⑵血液檢查：血清蛋白低于30g/l，血清膽固醇、三酰甘油、低及極低密度脂蛋白可升高⑶腎功能⑷腎活檢病理

5.治療：⑴嚴重水腫、體腔積液者臥床。⑵飲食：蛋白攝入量為正常入量（1.0g優質蛋白。（除腎病綜合征是優質生物蛋白外，其它腎病都是低蛋白飲食）⑶利尿消腫：⑷抑制免疫與炎癥反應：糖皮質；細胞毒藥物（環磷酰胺是常用的）。

⑸ 并發癥:感染；血栓及栓塞；急性腎衰竭。

1. 飲食（高生物效價優質蛋白；供給充足熱量）

皮膚：適當用支托，預防水腫皮膚摩擦。（腎病綜合征、右心衰、疝氣術后、流行性腮腺炎—陰囊托起。）

第四節 腎盂腎炎：大腸桿菌多見。（急性腎盂腎炎、繼發性腹膜炎、膽囊炎，致病菌都是大腸桿菌）。上行感染是最常見的感染途徑。

1.尿頻、尿急、尿痛。腰痛、腎區叩擊痛、肋脊角壓痛。

慢性：急性治療不徹底。無菌性菌尿。

2.并發癥：腎周圍炎、腎膿腫、敗血癥。

3.輔檢：⑴尿常規：白細胞管型，對腎盂腎炎有診斷意義。

⑵ 尿細菌定量培養：菌落計數>10 5有意義。

4.治療：急性：⑴休息、多飲水、保持每日尿量>2500毫升。⑵抗菌藥治療：用藥療程一般10-14日，或至癥狀完全消失，尿檢陰性后再用藥3-5日。

慢性：兩類藥物聯合應用。

5.護理：⑴急性發作期第一周臥床休息。多飲水、兩小時拍一次尿。⑵藥物：喹諾酮類（消化反應、皮膚瘙癢）氨基糖苷類（腎臟和位聽神經）⑶清潔中段尿培養標本（最好清晨第一次情節、新鮮中段尿液送檢）⑷健康教育：多飲水、勤排尿是最簡單的預防尿路感染措施。

第五節 慢性腎衰竭

1.表現：⑴消化系統：胃腸道癥狀是最早、最常見的癥狀。⑵心血管系統：高血壓；心力衰竭；尿毒癥性心包炎（少數患者可有心包積液，多與尿毒癥毒素沉著有關）；動脈粥樣硬化⑶血液系統：貧血：主要是由于紅細胞生成減少和破壞增加。腎臟還具有分泌促紅細胞生成素的功能；出血傾向；白細胞異常⑷呼吸⑸精神⑹腎性骨營養不良⑺皮膚表現：皮膚搔癢，尿素霜的沉積有關。⑻內分泌⑼代謝紊亂。⑽脫水和水腫，是尿毒癥常見的特點；高鉀血癥、低鉀血癥，終末期患者發生高鉀血癥；酸中毒；低鈣血癥與高磷血癥（慢性腎衰時，尿磷排除減少，血磷升高。維護鈣磷乘積，血鈣下降。）

2.腎病少尿期：三高（高鉀、高磷、高鎂）三低（低鈉、低鈣、低氯）。

多尿期：低鈉、低鉀。

4.輔檢：⑴血常規：血紅蛋白在80以下。⑵尿液：蠟樣管型有意義⑶腎功能：肌酐清除率在30ml/min以下，血肌酐、尿素氮、尿酸增高。

5.治療：⑴飲食：低蛋白（20-40g/d），高效價蛋白。每日液體入量應是 前一天出液量+不顯性失水500ml計算。高鉀血癥者應限制鉀高的食物，尿量>1000ml/日，一般無需限鉀；限制含磷食物。⑵高血壓對癥：對腎素依賴性高血壓，應首選血管緊張素轉換酶抑制劑。⑶代謝性酸中毒：不嚴重的口服碳酸氫鈉。當二氧化碳結合力<13.5時，酸中毒明顯，應靜脈補堿。⑷貧血：重組紅細胞生成素時治療腎性貧血的特效藥。⑸腎性骨病：骨化三醇。

6.護理：⑴控制入水量<1500ml/d，并給予低鹽（<2g/d）飲食。⑵透析患者應進正常蛋白飲食，蛋白攝入量為1.2g/kg*d，優質蛋白占50%以上。⑶嚴格遵守飲食原則：尤其是蛋白質的合理攝入和水鈉的限制。⑷慢性腎衰的病人，盡量使用前壁、肘部等大靜脈，血液透析者應注意保護好動靜脈瘺管。

第六章 血液及造血系統疾病

1.貧血：⑴皮膚粘膜蒼白時貧血最突出的體征，貧血時一般以觀察甲床、口唇粘膜、眼瞼結膜較為可靠。⑵繼發感染：特別是中性粒細胞減少。（呼吸、皮膚、泌尿）⑶出血：顱內出血先兆時出現劇烈頭痛、噴射性嘔吐。

護理：⑴高熱量、高蛋白、高維生素、少渣飲食。⑵鼻出血護理：不要挖鼻甲，可用石蠟滴鼻，防止出血，干裂。⑶牙齦滲血（腎上腺棉球或明膠海綿出血）出血（1%過氧化氫）不要用牙刷、牙簽清理牙齒，可用棉簽蘸漱口液擦洗牙齒。⑷發熱護理：白細胞<1*10 9/L保護性隔離。（粒細胞1.5*10 9/l停硫脲類）。發熱每日液體入量在3000ml左右為宜。血液病患者不宜用乙醇擦浴，以免造成皮下出血。

2.缺鐵性貧血：

⑴ 病因：十二指腸及空腸上端時鐵的主要吸收部位。慢性失血時缺鐵性貧血的主要原因。（小兒缺鐵性貧血病因是攝入不足，成人是慢性失血。）

⑵ 表現：面色蒼白，疲乏無力、頭暈、耳鳴、心悸氣短。營養缺乏；粘膜損害；神經、精神系統異常（少數患者異食癖）

⑶ 輔檢：小細胞低色素貧血；中晚幼紅細胞增生活躍；血液鐵蛋白檢查可準確反應體內儲存鐵情況。

⑷ 治療：病因和原發病的治療是糾正貧血，防止復發的關鍵。

口服補充鐵劑：同服維生素C，100mg/次。胃酸缺乏者服用稀鹽酸。

肌內注射，右旋糖酐鐵，成人50mg深層肌內注射。

⑸ 口服鐵劑護理：飯后服用；使用吸管；禁忌飲茶、牛奶、咖啡；大便黑色。

⑹ 鐵劑治療至血紅蛋白正常后，仍需繼續服用鐵劑3-6個月。

⑺ 鐵劑只能和維生素C和鹽酸同服，其余均不可。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    

4.再生障礙性貧血：最常見的病因是氯霉素。

表現：⑴進行性貧血、出血、反復感染。肝、脾、淋巴結無腫大。⑵急性再障：早期表現出血與感染（皮膚肺部感染多見）。死亡原因為腦出血和嚴重感染。⑶慢性再障：貧血是首發表現。

輔檢：呈正細胞貧血，全血細胞均減少。骨髓象急性型：增生低下或極度低下。

**缺鐵性貧血（血紅蛋白和紅細胞降低）再生障礙性貧血（全血細胞減少）特發性血小板減少性紫癜（血小板減低）白血病（白細胞升高）

**女性紅細胞（3.5-5.5），血紅蛋白110-150，白細胞（4-10），血小板（100-300）

治療：⑴預防和控制感染⑵止血⑶輸血⑷雄激素：首選治療再障。（丙酸睪酮衍生物，司坦唑）判斷療效指標是網織紅細胞或血紅蛋白升高⑸免疫抑制劑：抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴球蛋白是目前治療重型再障的首選藥物。

護理：血紅蛋白<60，以臥床休息為主。

腦出血護理：顱內出血，平臥位，頭偏向一側。

特發性血小板減少性紫癜：⑴患者體內病理性免疫所產生的抗血小板抗體。血小板壽命縮短，約1-3日。⑵表現：急性型：見于兒童，顱內出血可危及生命。慢性型：青年女性。⑶輔檢：血小板減少，骨髓巨核細胞增多，束臂試驗陽性⑷治療：腎上腺糖皮質激素首選藥物（潑尼松）；輸血（適用于危重出血者、血小板低于20*10 9）⑸護理：血小板>30-40*10 9--適當活動，<30-40*10 9--臥床休息。

血小板<20*10 9---警惕腦出血。首選藥物糖皮質激素（庫欣綜合征）。血小板<50*10 9—勿做強體力活動。

白血病病因：病毒（T淋巴細胞病毒）；放射；化學因素（苯、氯霉素）；遺傳。

急性白血病：

1.表現：⑴發熱（常見原因是感染，感染是主要原因是成熟粒細胞缺乏，口腔炎最多見。）⑵出血的主要原因是血小板減少，顱內出血最為嚴重，常表現為頭痛、嘔吐、瞳孔不等大、癱瘓、昏迷。⑶貧血：常是首發癥狀，原因主要是正常紅細胞生成減少。⑷白血病細胞侵潤不同部位（肝脾及淋巴結；骨骼和關節；中樞神經系統白血病；脾及粘膜；眼眶骨膜）

2.輔檢：⑴血常規：白細胞計數增多，>100*10 9.⑵骨髓象：是診斷白血病的重要依據。

3.治療：⑴嚴重感染實白血病患者主要死亡原因。⑵血小板計數<20*10 9出血嚴重者，應輸入濃縮血小板懸液或新鮮血。⑶糾正貧血⑷預防尿酸腎病：多飲水。⑸中樞神經系統白血病的防治：常用藥物甲胺蝶呤。

4.護理：運動休息交替進行，以休息為主。高蛋白、高維生素、高熱量飲食。

化療護理：⑴藥物靜脈速度要慢，在靜脈注射后用生理鹽水沖洗靜脈，若靜脈炎時，用普魯卡因局部封閉，或冷敷。⑵化療期間定期查血常規、骨髓象。

**化療最常見的不良反應：骨髓抑制。

慢性粒細胞白血病：1.表現：⑴慢性期：乏力消瘦多汗、脾大是最突出的體征。慢性期持續1-4年。⑵加速期及急性變期。

2.輔檢：骨髓象：骨髓呈現粒細胞系列增生明顯至極度活躍。

3.治療：α干擾素對慢性效果較好。服用別嘌醇且每日飲水1500以上。

4.護理：⑴高蛋白、高維生素食品。⑵脾大顯著，左側臥位。⑶藥物護理：定期復查血常規，白消安可以起骨髓抑制。

第七章 內分泌代謝性疾病

一、常見癥狀

1.色素沉著癥：主要是促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌增加。

2.身體矮小：垂體性侏儒癥：面容幼稚，性幼稚，但是智力無障礙。

3.甲狀腺激素分泌不足：呆小癥，智力低下。

二、彌漫性毒性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進癥

1.病因：Graves為自身免疫性疾病的一種特殊類型，女性多見，各年齡均有，以20-40歲多見。⑴遺傳⑵自身免疫：TB淋巴細胞功能缺陷，可合成多種針對自身甲狀腺抗原的抗體—主要原因。⑶應激反應

2.表現：典型的表現：高代謝綜合癥、甲狀腺腫大及突眼。

⑴甲狀腺激素分泌過多綜合癥：①高代謝綜合癥：多汗怕熱②精神神經系統：多語好動③心血管系統：心率快，脈壓增大，房性期前收縮常見。④消化系統：食欲亢進、消瘦、嚴重者呈惡病質。⑤肌肉骨骼系統：肌無力、肌萎縮、行動困難、臨床上呈慢性甲亢性肌病。⑥血液系統⑦生殖系統

⑵甲狀腺腫大：呈彌漫性對稱性腫大。⑶突眼癥⑷甲狀腺皮膚病：脛骨前粘液性水腫，象皮腫。⑸老年性甲亢：淡漠型甲亢。⑹甲狀腺危象：

6.甲狀腺危象：誘因（⑴應激狀態、如手術、感染、放射性碘治療；⑵嚴重軀體疾病：充血性心衰、低血糖癥、敗血癥、腦血管意外；⑶口服過量TH制劑；⑷手術中多度擠壓甲狀腺）

表現：⑴T>39⑵心率>140⑶惡心、畏食、嘔吐、腹瀉、大汗、休克⑷神情焦慮、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷。⑸合并心力衰竭、肺水腫。

輔檢：⑴基礎代謝率（BMR）=脈壓+脈率-111.（禁食12小時，睡眠8小時以上，靜臥，空腹狀態）⑵甲狀腺攝碘率

治療：硫脲類（作用機制是抑制甲狀腺過氧化酶，阻斷甲狀腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。丙硫氧嘧啶抑制T3轉變為T4），總療程1年半—2年。不良反應：粒細胞減少及藥疹，定期復查血常規。

放射性碘：利用131 I釋放的β射線破壞甲狀腺腺泡上皮，減少甲狀腺素的合成與釋放。放射性碘可致永久性甲低。

甲狀腺危象的治療：⑴高熱：異丙嗪人工冬眠。禁用阿司匹林，與甲狀腺結合球蛋白結合釋放有力甲狀腺激素，使病情加重。⑵補充足量液體⑶持續低流量給氧⑷抑制已合成甲狀腺激素釋放入血選用碘化鈉或盧戈碘。

護理：⑴高熱量、高蛋白、高脂肪、高維生素飲食，，纖維素高的食物。⑵突眼者，抬高頭部，低鹽飲食，減輕眼球后軟組織水腫。⑶高熱咽痛者，警惕粒細胞缺乏，定期復查血常規。白細胞<3*10 9，粒細胞<1.5*10 9—出現肝臟損害及藥疹，應停藥。

糖尿病：一、病因：⑴遺傳因素：Ⅱ型。⑵自身免疫：Ⅰ型糖尿病體內存在胰島素抗體。⑶環境因素。

二表現：1.代謝紊亂綜合癥：多尿煩渴多飲，善饑多食；消瘦乏力體重減輕。

2.并發癥：急性并發癥：⑴糖尿病酮癥酸中毒：誘因（①胰島素、口服降糖藥劑量不足或治療中斷②感染③生理壓力④飲食不當）表現（呼吸深大，庫氏呼吸，爛蘋果味）⑵高滲性非酮癥糖尿病昏迷⑶感染：可引起全身感染，尤其是皮膚、泌尿系統多見。

慢性并發癥：⑴心血管病變是糖尿病最嚴重而突出的并發癥，血管病變所致的心腦腎等并發癥是糖尿病患者主要死亡原因。⑵腎臟病變：是1型糖尿病患者主要死亡原因。⑶神經病變⑷眼部病變：眼底⑸糖尿病足。

3.輔檢：⑴空腹和餐后2小時血糖升高是診斷糖尿病的主要依據。⑵口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）0.5、1、2、3小時分別取血樣。⑶糖化血紅蛋白（GHB）測定可反映血前2-3個月血糖水平。

4.治療：⑴飲食治療是糖尿病最基本的治療措施。休息狀態—83.7-125.5（20-30），輕體力勞動—146.4（30-35），中體力—167.4（35-40），重體力勞動—大于167.4。糖類占總熱量55—602%，以主食為主。脂肪<30%，蛋白質15%⑵運動：一般每日堅持半小時—一小時，餐后一小時可達到很好的降糖效果，最好不要空腹運動，避免血糖低。靶心率=170-年齡。⑶藥物治療：一、口服降糖藥：胰島素促泌劑（主要不良反應是低糖）雙瓜類（最適合超重的2型糖尿病）葡萄糖苷酶抑制劑（降低餐后血糖，與第一口主食同時嚼服）噻唑烷二酮（適合胰島素抵抗明顯的2型糖尿病，水腫是不良反應）二、胰島素：適應癥（1型糖尿病、糖尿病急性并發癥：酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒）三、酮癥酸中毒的處理：胰島素治療（小劑量持續靜脈滴注速效胰島素，至尿酮體消失）補液（先快后慢，前4小時給予總量的1/3，前8小時加至總量的1/2，其余1/2在24小時內輸入）補鉀；糾正酸中毒（5%碳酸氫鈉，不用乳酸鈉）

5.護理：⑴足部護理：使用熱水袋水溫不宜超過50攝氏度。（成人熱水袋水溫60-70，昏迷，老人，嬰幼兒、感覺遲鈍、循環不良患者<50。）⑵藥物護理：口服降糖藥（胰島素促泌劑應在飯前半小時口服；雙瓜類進餐時或餐后服用，苯乙雙胍胃腸反應大；葡萄糖苷酶抑制劑，應與第一口飯同時嚼服；噻唑烷二酮即格列酮類，主要不良反應是水腫。）胰島素的不良反應主要是低血糖。

注意事項：胰島素保存在5°的冰箱中（長效及中效可保存3年，普通的3個月）禁止冷凍；混合注射胰島素時，先抽取普通胰島素，再抽中長效胰島素。

第八章 風濕性疾病

第一節 常見癥狀

一、關節疼痛腫脹及功能障礙：關節及周圍肌肉、軟組織、神經疼痛是主要癥狀。

類風濕關節炎多影響腕、掌指、近端指間關節，多為對稱分布；系統性紅斑狼瘡受累關節常是近端指間關節。二、多器官系統損傷（類風濕關節炎患者可在肘關節附近出現皮下結節；系統性紅斑狼瘡多數面部有對稱皮疹，部分患者狼瘡性腎炎。）

第二節 系統性紅斑狼瘡：易感機體喪失正常免疫耐受性，不能正常識別自身組織，繼而出現自身免疫反應，產生多種自身抗體。**免疫因素引起的疾病：系統性紅斑狼瘡、特發性血小板減少性紫癜、腎病綜合征。

SLE病理表現：炎癥及炎癥后病變，以血管炎和血管病變為突出。

臨表：皮膚粘膜損害；關節和肌肉疼痛（大多數關節腫痛是首發癥狀，受累的關節常是近端指間關節、腕、足部、膝、踝關節，呈對稱分布。）；臟器損傷（腎臟：幾乎所有的患者都有腎功能損傷，約半數患者有狼瘡性腎炎。一旦發展為尿毒癥，則為死亡的長徑原因。）

輔檢：⑴輕中度貧血⑵免疫檢查：抗SM抗體是標志抗體。

治療：糖皮質是首選藥物，常用潑尼松。抗瘧藥：主要治療盤狀狼瘡，常用磷酸氯喹。定期復查眼底。

護理：堅持晨起、睡前、餐后消毒液漱口（細菌：1：5000呋喃西林液。真菌：1-4%碳酸氫鈉。口腔潰瘍：冰硼散。）非甾體抗炎類（飯后服用）飲食（忌食含有補骨脂素的食物：如芹菜、香菜、無花果）

第三節 類風濕關節炎（RA）：自身抗體IGM，稱類風濕因子（RF）。滑膜炎是類風濕關節炎最基本的病理改變。

表現：⑴全身癥狀⑵關節表現：晨僵（晨起明顯，稱為晨僵，晨僵的程度和持續時間可作為判斷病情活動度的指標。）關節痛和腫脹（關節痛是最早的關節癥狀，最常出現的部位為腕、掌指關節，多呈對稱性、持續性）⑶關節外表現（類風濕結節是本病較特異的皮膚表現。）

輔檢：⑴類風濕因子（RF）在80%患者中呈陽性，其滴度與本病活動性和嚴重性成正比。⑵關節X線：手指和腕關節的X線最有價值。

護理：病情緩解時指導患者進行功能鍛煉。每日清晨起床時進行15分鐘的溫水浴或永熱水泡手。

急性中毒患者的處理

口服中毒：1.催吐：昏迷、驚厥、口服腐蝕劑不應催吐。神志清醒、能合作的，可行催吐。2.洗胃：服毒后6小時有效。200-300毫升/次，不宜過多。**敵百蟲（美曲磷脂）禁忌使用堿性溶液，一方氧化成毒性更強的敵敵畏。3.導瀉 ：硫酸鈉、硫酸鎂。特殊解毒劑：1.金屬解毒藥：鉛（依地酸二鈉鈣）弟、鉛、汞、砷、銅（二流丙醇）2.高鐵血紅蛋白血癥：亞甲藍。3.有機磷農藥中毒：阿托品、碘解磷定。4.氰化物：亞硝酸鹽—硫代硫酸鈉。一般療法：1.吞腐蝕性藥物后：牛奶、蛋清、米湯、植物油。2.溶劑：液狀石蠟（汽油、煤油等有機溶劑時）

急性有機磷農藥中毒

中度機制：乙酰膽堿+有機磷農藥---磷酸化膽堿酯酶，乙酰膽堿酯酶失活，在體內蓄積，引起膽堿能神經先興奮后抑制。

表現：1.毒睪堿樣癥狀：最早出現，主要是副交感神經末梢興奮所致（頭暈、頭痛、多汗、流涎、瞳孔縮小）2.煙堿樣癥狀：主要是橫紋肌運動神經多度興奮，表現為肌纖維顫動（眼瞼、面、舌肌開始，逐漸到四肢全身，肌肉抽搐。）

急性中度后24-96小時突然死亡，稱“中間綜合征”。

輔檢：全血膽堿酯酶活力測定：是診斷有機磷殺蟲藥中毒、判斷中毒程度、療效及預后估計的主要指標。

治療：1.迅速清除毒物：可用清水、2%碳酸氫鈉（美曲磷脂禁用）、1：5000高錳酸鉀（多硫磷禁用）進行洗胃。2.解毒藥物使用：抗膽堿（阿托品）阿托品化（瞳孔擴大、顏面潮紅、口干、皮膚干燥、肺部濕羅音減少或消失、心率加快。）

膽堿酯酶復活劑（碘解磷定、氯解磷定、雙復磷）

有機磷中毒的主要死因是呼吸衰竭。

護理：中間綜合征：神志清醒后又出現心慌，胸悶，乏力，氣短，食欲缺乏，唾液明顯增多（多發生在24-96小時）1.高流量，鼻導管吸氧。2.藥物：阿托品小壺靜脈給藥，禁用抑制呼吸中樞藥物，如嗎啡，巴比妥類。

急性一氧化碳中毒

血紅蛋白 + 一氧化碳—碳氧血紅蛋白，在體內蓄積。

一氧化碳中毒時，腦心對缺氧最敏感。

表現：1.嘴唇櫻桃紅色2.遲發型腦病 ：重度中毒經過搶救后，2-60日就“假愈期”。

輔檢：血液碳氧血紅蛋白測試。

治療：1.立即將患者移到空氣清新處。2.糾正缺氧：8-10，>60%高壓氧治療。3.降溫：冰袋，冰帽，地西泮。4.急性一氧化碳中毒蘇醒后，應觀察2周。

中暑：人體散熱方式（輻射、蒸發、對流、傳導）

表現：1.熱衰竭（中暑衰竭）最常見。多由于大量出汗導致失水鈉，血容量不足—-周圍循環衰竭。頭痛、頭暈、口渴。2.熱痙攣：血液中鈉、氯濃度降低引起肌肉痙攣。腓腸肌多見。3.日射病：腦組織充血水腫，劇烈頭痛、頭暈、眼花耳鳴、嘔吐、煩躁不安。

4.熱射病（高熱）出汗減少，汗閉，體內熱蓄積。頭痛頭暈、全身乏力、多汗。>40°。

**熱衰竭（周圍循環衰竭）熱痙攣（肌肉痙攣）日射（頭部暴曬）熱射病（高熱）

治療：熱衰竭（糾正血容量不足，靜脈補充生理鹽水、葡萄糖、氯化鉀）熱痙攣（含鹽飲料）日射病（頭部冰袋）熱射病（肛溫降至38暫停降溫。藥物治療氯丙嗪。抽搐用地西泮）

護理：高溫作業工人，夏季田間農民，每天補充含鹽0.3%飲料。

第十章 神經系統

（一）頭痛：1.頭痛+嘔吐—腦膜刺激征、偏頭痛、顱內壓增高。

2.出現腦疝先兆時，快速滴入20%甘露醇。**缺血缺氧性腦病，出現腦水腫時，選用呋塞米。3.腦梗死患者禁用冷敷及冰袋，以免影響腦部供血。腦出血用頭部降溫，減輕腦水腫。4.顱內壓增高者，便秘者禁止灌腸。

（二）感覺障礙：對側偏身感覺障礙-內囊病變+對側偏癱和對側同向偏盲-三偏征。

護理：對感覺障礙的不用熱水袋，洗澡注意水溫。**不宜用熱水袋的情況：休克、血栓閉塞性脈管炎（放于腹部）、感覺障礙、急性感染性多發性神經性神經根炎。

（三）癱瘓：1.內囊病變：上下肢癱瘓---偏癱。2.一側腦干病變：一側腦神經元癱瘓及對側上下肢運動神經元癱瘓---交叉癱。3.脊髓橫貫性損傷：雙下肢-截癱。頸段脊髓橫貫性損傷，雙側上下肢均癱瘓 –四肢癱。    

護理：1.患側肢體應放置功能位置。2.留置導尿管，4小時/一次開放。3.急性期后（約1周左右）：患側肢體被動運動及按摩。鼓勵患者做自主運動。

(四)昏迷：1.淺昏迷：對聲光刺激毫無反應，但強烈刺激時，患者可有痛苦表情。

 2.深昏迷：對各種刺激均無反應，各種反射消失。

 3.鼾聲+一側面肌癱瘓---提示腦出血。顱內壓增高—呼吸減慢。

 4.上運動神經元癱瘓者，均有病理反射，巴彬斯基征。

 5.頸項強直：腦膜炎與蛛網膜下腔出血常見。

 6.瞳孔：腦疝—瞳孔不等大，對光反應消失。癲癇發作—瞳孔散大，對光反應消失。雙眼向病灶側凝視—腦出血。

**禁止灌腸：心肌梗塞、顱內壓增高、產婦宮口開大75px、直腸肛管疾病術后。

護理：1.平臥位，肩下墊高并使頸部伸展，頭偏向一側。2.便秘者3天使用開塞露或緩瀉劑，保持大便通暢，防止顱內壓增高。3.每次吸痰時間不超過15S。

急性腦血管疾病

病因：出血：1.腦出血：內囊出血最常見。高血壓所致的腦出血最常見。2.蛛網膜下腔出血：最常見的病因是，先天性腦動脈瘤。缺血：1.短暫性腦缺血：小中風，主要原因是動脈硬化。2.腦血栓3.腦栓塞

表現：1.出血性：腦出血，以內囊出血多見。出現（三偏征）對側偏癱、偏身感覺障礙、對側同向偏盲。蛛網膜下腔出血起病急劇，活動時突然出現，表現（劇烈頭痛、噴射性嘔吐、腦膜刺激征陽性）

2.缺血性：腦血栓常在睡眠或者安靜休息時出現，晨起時發現半身肢體癱瘓，由于（血液過低、血流減慢、血粘度增加）血栓形成而發病。

輔檢：1.CT檢查診斷急性腦血管病（除蛛網膜外）首選。2.腦脊液：腦出血時均勻血性，腦缺血正常。3.病理反射：內囊—巴彬斯基征。蛛網膜—腦膜刺激征。

治療：1.出血：降顱內壓首選藥，甘露醇。2.缺血性：六小時內可溶栓。

護理：1.腦出血患者，絕對臥床，發病24-48小時內避免搬動患者，側臥，頭部稍抬高。蛛網膜下腔出血，絕對臥床4周。2.血栓患者，平臥位，使血流向頭部，頭部禁止使用冰袋、冷敷，以免血管收縮。3.飲食：發病24小時內禁食，24小時后可用鼻飼，不超多30°C，進食時，患者坐位、高側臥位（健側在下），食物送至口腔，健側近舌根處。

癲癇：表現：1.簡單的部分性發作：發作的一側肢體、局部肌肉的感覺障礙或節律性抽搐。2.復雜的部分性發作：吸允、咀嚼、舔唇、流涎、摸索。3.精神運動性興奮：無理取鬧、唱歌、脫衣裸奔，事后不能回憶。4.單純失神發作：突然發生和突然停止的意識障礙。5.強直陣攣性發作：（大發作）以意識喪失和全身抽搐為特征，若發作間歇任有意識障礙---癲癇赤血狀態。

輔檢：首選腦電圖。

治療：1.完全控制發作后，再持續服藥3-5年。2.癲癇持續狀態：給氧，首選地西泮10-20靜脈注射，注射速度<2毫克/分，以免抑制呼吸，同時靜脈滴苯妥英鈉。

護理：1.發作時，就地平臥，解開領口，頭下墊軟墊；移走身邊危險物體。抽出時，床邊加檔，用牙墊或厚紗布包裹壓舌板墊于患者上下磨牙間，防止咬傷舌頭；抽搐肢體不可用力按壓。**癲癇大發作時，首要的處理是，解開衣領，放低頭部。

急性感染性多發性神經根神經炎：自身免疫性，周圍神經病。

表現：青少年多見，急性發作，5-10天達高峰。首發癥狀是雙下肢無力，然后向上肢發展。1.運動障礙：下肢無力，近端為主，行走困難，四肢遠端不同程度肌肉癱瘓。2.感覺障礙：手套襪套。3.自主神經障礙：是病情嚴重的標志。（血壓升高、出汗多、尿潴留、心律失常）

輔檢：腦脊液無色透明，典型的蛋白細胞分離現象。

治療：激素治療：5葡萄糖500毫升+地塞米松10-15毫克，靜脈滴入。

護理：1.早期，保持患者呼吸道通暢非常關鍵。2.高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、營養豐富的飲食。3.禁用熱水袋。4.進行被動運動