﹙一﹚血透過程中出現空氣栓塞的應急預案
1  透析中一個重要的事故就是空氣栓塞，空氣進入血液引起空氣栓塞是嚴重的致命并發癥。
2  空氣進入體內的最重要途徑是泵前部分。泵前管道負壓部分破損或連接不良，泵前補液、輸血，冷凍的透析液，靜脈壺液面機器自動打氣，透析結束時回血失誤等等。
3  少量空氣呈微小泡沫狀進入體內可無明顯癥狀。若氣泡較大，漏氣速度快，3－4ml的少量空氣栓塞則可引起死亡。
4．空氣栓塞的臨床表現與病人的 體位有關。若病人坐位或頸頭抬高時，空氣向上逆流經頸靜脈到達腦靜脈系統，引起意識喪失，驚厥，甚至死亡。若病人平臥位或左側臥位，空氣進入右心房和右心 室，影響心臟排血功能。若病人右側臥位，空氣經肺動脈進入肺毛細血管，引起肺動脈高壓，部分空氣進入左心室引起全身動脈栓塞。若病人垂頭仰臥位，空氣進入 下肢靜脈系統引起局部紫紺及循環不良。
5．病人常表現突然胸悶、呼吸困難、咳嗽、氣喘、發紺、血壓下降、甚至呼吸心跳停止死亡。
6．一旦發現空氣進入體內，立即夾注靜脈管道，左側臥位，并抬高下肢，使空氣停留在右心室頂端而慢慢溶入血中吸收。為防止空氣進入腦部引起腦栓塞，要采用頭低下肢抬高位；
7．囑患者鎮靜、進行深呼吸。立即通知醫生；
8．高流量吸氧、確保氣道的暢通。清醒病人用面罩吸純氧；意識喪失病人氣管插管行機械通氣；
9．靜脈應用地塞米松、低分子右旋糖酐，減輕腦水腫，改善微循環；
10．進入體內空氣量多需進行鎖骨下靜脈穿刺抽氣或直接心臟穿刺；
11    使用高壓氧療法也比較有效；
12．最有效的是事先預防。

應急流程示意圖：
                   空氣進入體內
                         ↓
     立即夾注靜脈管道，抬高下肢，左側臥位
                         ↓
     囑患者鎮靜、進行深呼吸。立即通知醫生
                         ↓
         高流量吸氧、確保氣道的暢通
               ↙                          ↘
清醒病人用面罩吸純氧    意識喪失病人氣管插管行機械通氣
             ↓                                                    ↓
靜脈應用地塞米松、低分子右旋糖酐等，減輕腦水腫，改善微循環
                           ↓
鎖骨下靜脈穿刺抽氣或直接心臟穿刺
                           ↓
                     高壓氧治療

（二）動靜脈內瘺穿刺引起出血、皮下血腫的應急預案
1．處理原則上應充分止血后將出血向周圍分散，冷卻局部，不要使內瘺血管內外形成凝血塊；
2．穿刺失敗時，在未形成凝血塊時盡早處理，求得其他的幫助；
3．穿刺部位稍稍隆起，立即終止穿刺，用紗布四折或止血棉球壓迫內瘺血流，壓迫程度不要使血流中斷；
4．手臂抬高，將出血向周圍分散，加速吸收；
5．洗必汰濕紗布冷敷，使血塊不再增大；
6．再行穿刺必須壓迫穿刺失敗的部位，或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血帶，再行穿刺；
7．失敗部位以外穿刺困難時，止血15分鐘后進行再穿刺；
8．血透結束后血腫局部涂上喜療妥，加速血腫吸收，促進血管軟化。

應急流程示意圖：
                   穿刺失敗引起出血或皮下血腫
                                         ↓
                   局部稍稍隆起，立即終止穿刺
                                         ↓
                   四折紗布或止血棉球壓迫穿刺出血點
                   同時壓住皮膚進針點和血管進針點
                                       ↓
                   抬高內瘺肢體，將出血向周圍分散
                                             ↓
                                 洗必汰濕紗布冷敷
                   再行穿刺必須壓迫穿刺失敗的部位，
           或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血帶
                                             ↓
                     血透結束后血腫局部涂上喜療妥

（三）血液透析發生低血壓的應急預案
1．低血壓是血液透析最常見的并發癥之一，發生率高達50%~70%，可發生在整個血透過程的任何時刻；
2．血透中引起低血壓的原因很多，有效血容量的減少、血漿滲透壓的改變、自主神經病變和血管收縮能力降低、內分泌因素、醋酸鹽不耐受以及藥物等各種因素是引起血透中癥狀性低血壓的常見原因；
3．少部分病人可表現為無癥狀性低血壓，但大多數病人同時有頭暈、胸悶不適、面色蒼白、出冷汗、眼前發黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼痛，甚至一過性意識喪失，冠心病者可誘發心律失常及心絞痛；
4．血透病人發生低血壓時，處理上應迅速補充容量，同時適當減慢血流量，減低超濾率或暫停脫水，并可給病人低流量吸氧；
5．一般輸入生理鹽水100~200ml后癥狀會迅速好轉，血壓回升；
6．癥狀嚴重者，可加大輸液量，還可考慮輸入50%高滲糖40~60ml、10%氯化鈉20  ml、甘露醇、白蛋白等；
7．必要時回血，終止血透，積極尋找誘發低血壓的原因，加以解除；
8．對初次血透、年老體弱病人為預防低血壓的發生，可選用生物相容性好的小面積透析器、適當預充，血透應緩慢進行，血流量由小到大逐步增加，脫水不宜過多、過快，嚴格控制透析間期體重增加量
9．應用高鈉透析，增加鈉濃度，增快血漿充盈率，保持血容量。
10．改進透析技術，應用序貫透析、血液濾過、血液透析濾過、生理性透析，使用BTM  、BVM技術以及透析中鈉模式超濾模式的應用。

應急流程示意圖：
                         血透中發生低血壓
                             ↙            ↘
   立即停止超濾，減慢      應用高鈉透析、序貫透析\
   血流量，同時輸入生      血液濾過、血液透析濾過            
   理鹽水100~200ml            生理性透析
                 ↓                        ↓
     加大輸液量，再輸入50%高滲糖40~60ml、
     10%氯化鈉20  ml、甘露醇、白蛋白等；
                             ↓
           必要時回血，終止血透，
   積極尋找誘發低血壓的原因，加以解除；

[修改時間：2007-12-29  1:07:30    修改人：甘富仁  等級：三星版主]



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        第 2 樓


血液凈化中心的護理應急預案（補充）

一、失衡綜合征
（一）、發生原因：
1、血液中的溶質濃度急速下降，而腦細胞、腦組織中血腦屏障未能及時清除，使血液和腦組織間產生滲透壓差，大部分水分進入腦組織，造成腦水腫或腦脊液壓力增高；
2、腦缺氧；
3、低鈉透析和無糖透析，患者產生低血糖、低鈉血癥，造成血液和腦脊液間的溶質濃度差。
（二）、臨床表現：
1、輕者表現為惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痙攣；
2、重者表現為抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、嗜睡；
3、極度嚴重者表現為精神異常、驚厥、全身肌肉痙攣、昏迷。
（三）、防治措施：
1、早期透析，充分合理的誘導透析；
2、短時間、小劑量、多次透析；
3、提高透析液鈉濃度，以140~148mmol/L為宜；
4、透析過程中靜滴高滲鈉、補充高滲糖水；
5、重度患者可使用鎮靜劑或立即終止透析。
（四）、應急流程示意圖：
                                     血透中發生失衡綜合征
                                                     ↓
                                   安慰患者，避免患者過度緊張
                                                       ↓
                                   減慢血流速或縮短透析時間
                                     ↓                              ↓
輕者去枕平臥，頭偏向一側        重度患者立即終止透析
                                   ↓                                                  ↓
         補充高滲鈉或高滲糖水                    靜滴甘露醇，減輕腦水腫
                                                           ↓
                     指導患者不要過多進食蛋白質食物



二、透析中的高血壓
（一）、發生原因：
1、由于患者對疾病認識不足而產生緊張的情緒，導致交感神經興奮；
2、失衡綜合癥、硬水綜合癥；
3、水分超濾不足，每次透析結束沒有達到目標體重；
4、降壓藥在透析過程中被透出；
5、腎素依賴型高血壓；
6、透析時腎上腺皮質激素分泌過多。
（二）、臨床表現：
血壓輕度升高者可，沒有自覺癥狀，如果血壓大于160/100mmHg，患者往往主訴頭痛，難以忍受時會出現焦躁不安。
（三）、防治措施：
1、嚴格限制水、鈉的攝入量，透析間期的體重增長控制在1kg/d以內，鹽的攝入量應小于2g/d，同時進行充分透析；
2、藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、血管擴張劑等；
3、加強宣教，使患者能很好地配合治療，在透析間期能做到定時測量血壓，按時服用藥物；同時注意休息，戒煙戒酒；
4、改變透析方式，對特別嚴重者應中止透析。
（四）、應急流程示意圖：

             血透中發生高血壓
                                   
             ↓                    ↓
做好宣教工作，        通知醫生
解除其緊張心理
                 ↓                  

適當降低透析液鈉濃度
                 ↓

根據需要監測血壓，注意觀察有無腦出血、腦水腫的早期征象
                 ↓

根據醫囑使用降壓藥，密切觀察降壓效果





三、心力衰竭
（一）、發生原因：
1、動靜脈流量過大；
2、醋酸鹽透析液對心血管產生不良影響；
3、飲食中水、鈉控制不嚴，透析間期體重增長過多，每次透析水分超濾不足未達到干體重或透析液中鈉濃度過高；
4、透析不充分；低蛋白血癥；透析低氧血癥；
5、大量、快速輸液、輸血使循環血量增加過快；
6、合并心臟器質性病變或有嚴重的貧血。
（二）、臨床表現：
典型急性左心衰竭的表現為夜間陣發性呼吸困難、胸悶、氣急、不能平臥、心率加快，患者面色青紫、口唇發紺、大汗淋漓、煩躁不安或咳出粉紅色泡沫痰，心前區可聞及奔馬率，雙肺有濕羅音。
（三）、防治措施：
1、低蛋白血癥患者，在透析說可給予補充白蛋白，保證充分的超濾水分；
2、積極糾正貧血；
3、注意透析中適當調整透析液濃度；
4、積極控制體重增長，隨時調整干體重；
5、透析過程中需要大量輸液或輸血，則應注意控制總量或增加透析次數；
6、使用碳酸鹽透析液。
（四）、應急流程示意圖：
                                         發生心力衰竭
                                         ↓            ↓
協助患者取半臥位或坐位，        通知醫生
                                                             ↓
兩腿下垂，以減少回心血量，    向患者做好解釋工作，使患者安靜下來，
注意防止墜床                                以減輕心臟負擔，降低心肌耗氧量
           ↓                                              ↓
高流量吸氧，必要時      給予單純超濾，排除體內過多水分，
給予20~30%酒精濕化    控制血流量為150~200ml/min
                                   ↓
           根據醫囑給予強心劑和血管擴張藥
                                   ↓
     密切觀察治療效果，如呼吸有無改善、心率有無減慢、咳嗽有無好轉等
                                   ↓
     加強對患者的宣教，指導患者每日監測血壓


四、透析中溶血
（一）、發生原因：
1、透析液溫度高于43℃；
2、透析液鈉濃度過低；
3、血泵或管路內表面對紅細胞的機械性損傷；
4、消毒液殘留；
5、透析用水不符合標準，氯、氯胺、硝酸鹽含量過高（造成慢性溶血）；
6、異型輸血。
（二）、臨床表現：
在透析過程中突然出現發冷、胸悶、胸部緊壓感、呼吸困難、背部疼痛；典型癥狀為靜脈管內血液為葡萄酒色，實驗室檢查發現血細胞比容明顯下降，血離心后血漿呈淡粉紅色，并伴有高鉀血癥。
（三）、防治措施：
1、發現溶血立即暫停透析，丟棄管道內的血液；
2、排除原因后繼續透析，同時給患者輸注新鮮血；
3、嚴格檢測透析液濃度、溫度；定時對機器進行檢修；
4、加強對水處理系統的管理，定期對水質進行檢測；根據透析中心的用水量定期更換活性炭；
5、加強復用透析器及管路的消毒、檢測和上機前的預沖。
（四）、應急流程示意圖：         
                   透析中發生溶血
                     ↓                    ↓
立即關泵暫停透析，    通知醫生
丟棄管道內的血液
                     ↓
吸氧、監測生命體征、協助醫生做好搶救工作
                       ↓  
采集血標本，做好輸血前準備工作
                       ↓
   注意給患者保暖，安慰患者，緩解其焦慮緊張的情緒
                       ↓

積極尋找誘發溶血的原因，加以解除




五、透析器首次使用綜合癥
（一）、發生原因：
1、患者使用新透析器時在短時間內發生的過敏反應；
2、透析器的生物相容性不良，刺激了單核細胞釋放白介素2。
（二）、臨床表現：
1、A型：多發生與透析開始后5~30min內，表現為呼吸困難、全身發熱感、皮膚瘙癢、咳嗽、流淚、流涕、打噴嚏、腹部絞痛等，嚴重者可心跳驟停甚至死亡；
2、B型：臨床較多見，多發生與透析開始后1小時內，表現為胸背部疼痛、低血壓、惡心、嘔吐、喉頭水腫等。
（三）、防治措施：
1、新透析器使用前先用生理鹽水充分預沖；
2、改用ｒ射線或高壓滅菌消毒的透析器；
3、復用透析器或選擇生物相容性好的透析器；
（四）、應急流程示意圖：
透析中發生首次使用綜合癥
           ↓                                ↓
鼓勵、安慰患者，            通知醫生
減輕患者的緊張情緒              ↓
           ↓
輕者無須特別處理        重者應立即停止透析
                                                 ↓
               ↓                        丟棄透析器及管路內的血液
                                                                     ↓
減慢血流量，給予吸氧，          給予吸氧，生命體征監測，
監測血壓、心率、心律變化          觀察呼吸情況，防止喉頭水腫
                                                   ↓
                                     對癥治療及護理
根據醫囑使用腎上腺素、抗組胺或腎上腺皮質激素
                                                   ↓  
                           觀察藥物療效，對癥護理



六、透析器破膜
（一）、發生原因：
1、重復使用的透析器未經壓力檢測。
2、短時間內超濾量過大，使跨膜壓超過限度。
3、透析器本身質量不合格。
4、復用時消毒液濃度過大，透析膜損傷。
（二）、破膜表現：
透析機漏血報警（Blood    Leak），透析液顏色變淡紅。
（三）、防治措施：
1、單位時間內超濾量要適中，不可過多，不要超過TMP極限。
2、復用透析器應用衛生部規定的具有容量檢測和壓力檢測功能的復用機及專用于透析器的消毒液。
3、選用質量好的透析器。
（四）、破膜應急預案：
   1、破膜時應更換透析器，是否回輸血液應根據跨膜壓(TMP)的變化，如果TMP在0以上說明破膜較小，膜內仍為正壓，透析液不會進入膜內，可回輸血液。如果TMP在0或0以下說明破膜較大有反超的危險，寧可廢棄血液而不應還輸給患者。
   2、單人更換透析器法：當透析器破膜時，夾住動脈管路，打開補液口回輸生理鹽水，待靜脈管路顏色變淺時，停血泵卸下透析器，將新透析器膜外與透析液連 接，動脈端與動脈管路連接，靜脈端游離向上，開血泵以100ml/min的速度預充透析器，待氣泡驅凈后，關閉補液口，打開動脈管路，使血液引至透析器靜 脈端時，連接靜脈管路，翻轉透析器至動脈端向上，開始正常透析。


七、血液透析中肌肉痙攣的處理規范
肌肉痙攣在血液透析中較為常見，常發生于透析后半時段，多見于下肢。其發病機制尚不明了。過度超濾、低鈉透析液、無鎂透析液、交感神經系統興奮性過高等，可使肌肉痙攣發生率增加。雖然此并發癥并不危及生命，但可嚴重影響透析質量和患者依從性。
1.對透析間體重增長過多患者，盡量避免過度超濾，或增加透析液鈉濃度。
2.透析前服用苯二氮卓類如安定和硫酸奎寧，可有效預防肌肉痙攣的發生。
3.鈣離子拮抗劑如心痛定可擴張血管，緩解痙攣癥狀，但長期使用并不能防止痙攣發生。
4.透析前服用受體拮抗劑如哌唑嗪，可減少透析中痙攣發生率。但伴發的透析中低血壓限制其臨床使用。
5.有報道，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)可抑制血管緊張素(ATII)介導的渴感，減少透析間期體重增加，從而降低透析中肌肉痙攣的發生率。長期使用ACEI的作用尚需進一步研究證實。
6.發生肌肉痙攣時，可使用高張鹽水、甘露醇和50％葡萄糖以提高血漿滲透壓，緩解癥狀。
7.透析過程中活動肢體。
8.補充L－卡尼叮。
9.睡前服用維生素。
10.持續檢測血容量以調整超濾量。


八、血液透析中癲癇的處理規范
癲癇發作在血液透析中較為少見。常見于進入透析時間較短患者。透析相關性癲癇發作的原因分為毒性代謝性腦病和器質性腦病。透析中低血壓相關性缺血性腦損 傷、透析失衡綜合征、酗酒患者、高血壓腦病、低血糖等均可引起毒性代謝性腦病。器質性腦病常導致局部癲癇發作，常見原因有腦血栓、腦梗塞、腦出血。
1.透析中癲癇發作時，首先穩定患者、維持呼吸道通暢，并監測生命體征。2.保護穿刺針，避免脫落引起大出血。回血。3.若血糖濃度低，予50％葡萄糖靜脈緩慢注入。
4.使用解痙藥。
5.患者穩定后，應接受詳細檢查，明確癲癇發作原因。


九、血液透析中發熱的處理規范
直接與血液透析相關的發熱反應較為少見。一旦發生，應仔細尋找潛在細菌感染源。透析相關發熱往往與透析用水污染、含內毒素水平過高、透析器復用等有關。接受高流量和高效透析的患者，透析用水的要求更為嚴格，否則，熱源反應的發生率增加。1.仔細體檢，除外其它引起發熱的原因如肺部感染、血管通路感染和泌尿系感染等。
2.留取透析器出口處透析液，進行細菌培養和內毒素檢測。
3.嚴格進行水處理及消毒，保證透析用水治療。
4.接受高流量和高效透析患者，使用超純水進行透析。5.復用透析器進行嚴格消毒。
6.定期監測透析水中內毒素含量。
7.根據患者臨床病情，使用降溫治療。


十、乙型肝炎病毒標記物陽性透析病人管理
血液透析患者中乙肝發生率明顯高于正常人群。新感染患者在感染后8周可檢測到表面抗原(HBsAg)，急性乙型肝炎及隨后6個月可檢測到抗IgM型，若患者恢復。2~3月血中HBsAg被清除，恢復期產生。血透患者常呈慢性感染，血清中HBsAg和HbcAb陽性。


十一、透析中心血透病人常通過以下途徑獲得HBV感染：
1.穿刺部位、注射的藥物、空針或針頭感染
2.通過粘膜或破損皮膚與感染物接觸。
3.透析機器內在感染：每次使用后未更換靜脈壓監測器、靜脈壓隔離器或濾器防止血液返流至靜脈壓監測器。
推薦管理規范：
1.預防性隔離以防止患者和工作人員之間血液和體液接觸。
2對所有患者和工作人員常規檢測
3.對HbsAg陽性患者進行分機器透析。4.透析患者之間不共用儀器、藥物和容器。
5.HbsAg陽性患者透析器盡量不復用，若復用，則應在復用池中將其分開。
6.常規清潔和消毒機器和復用設備。
7.所有未感染HBV的患者和工作人員應注射乙肝疫苗。十五、丙型肝炎病毒(HCV)標記物陽性透析病人管理規范
HCV 為RNA病毒。抗HCV為傳統檢測HCV感染的唯一血清學指標，感染后12~14周才能在血清中檢測到抗HCV。大部分患者呈慢性感染，平均70％患者發 生慢性肝病，大部分患者終身攜帶抗HCV。HCV主要經過血液傳播。血透中心中病人傳染HCV的危險因素尚未明了，研究發現，隨著透析時間延長，HCV感 染的危險性增加。與HBV相比，感染血液中HCV滴度較低，其在外界環境中的存活能力亦不如HBV。但在血透中心中，血液傳播的潛在危險性較高，雖然 HCV存活時間較短，但亦足以通過患者之間共用的物品進行傳播。此外，大部分患者呈慢性持續感染，成為潛在傳染源。
推薦管理規范：
1、預防性隔離以防止患者和職員之間血液和體液接觸。2、對血透患者每月檢測肝功能。3、對長期輸血患者定期檢測抗HCV。4、有學者推薦應對抗HCV陽性患者隔離透析。
5、透析患者之間不共用儀器、藥物和容器。6、抗HCV陽性患者可復用透析器，應在復用池中將其分開。
7、常規清潔和消毒機器和復用設備。


十二、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染透析病人管理規范
1985 至1995年，美國為HIV感染患者提供血透的透析中心從11％增加至39％，而血透患者中HIV感染患者比例由0.3%增至1.4%。血透中心中HIV 的傳播主要為針刺意外。HIV病毒血癥的水平遠較HBV為低，且HIV病毒在外界存活能力很低，因而，透析中心中常規的預防措施足以防止HIV的傳播。
十七、乙肝疫苗預防注射規范乙肝疫苗注射可有效防止乙肝在血透中心中傳播。所有易感患者和工作人員均應接受乙肝疫苗注射。
推薦劑量：
1、健康人(工作人員)：于0、1、6月注射，每次20mg。
2、透析患者：于0、1、2、6月注射，每次20－40mg。
對于未注射疫苗、注射疫苗后反應差或抗HBV抗體滴度下降至10mIU/ml以下的透析患者和工作人員，均應定期檢查HbsAg和抗HbsAb。