說明

　　1、本標準系綜合醫院分級管理標準的配套文件，是評審各級醫院護理工作的依據。
　　2、本標準分醫院護理管理標準和評審辦法兩部分。以加強護理隊伍建設和提高基礎護理質量為重點。
　　3、醫院護理管理標準包括基本標準和分等標準兩部分，各按100分計算，分開打分。基本標準得分與分等標準得分之和除以2，計入醫院總分。基本標準得分必須≥85分方可進入相應等次＜85分時在醫院總分達到相應等次的基礎上下降一等。
　　4、要求各省、自治區、直轄市衛生廳（局）制訂相應的護理管理和護理質量標準及具體實施細則。
　　護理管理標準
　　一級醫院護理管理標準基本標準
　　一、護理管理體系
　　（一）組織領導
　　根據衛生部（86）號衛醫字第20號《關于加強護理工作領導理順管理體制的意見》的要求，必須建立健全與一級醫院功能、任務、規模相適應的護理管理體系。
　　1、醫院護理工作實行院長領導下的總護士長或護士長負責制。
　　2、醫院實行總護士長、護士長二級管理或護士長一級管理，并保證其行使職權。
　　3、總護士長由院長聘任，護士長由總護士長提名院長聘任。 　　
　　4、總護士長應具有一級醫院護理業務水平和管理能力，具有護師以上技術職稱，應選拔熟悉護理理論及技術，有一定臨床護理經驗和組織管理能力，德才兼備的護士長擔任。
　　5、護士長應選拔具有一定的臨床護理經驗和熟練掌握護理技術，有管理能力的護師或高年資護士擔任。
　　（二）人員編制
　　各級護理人員結構應符合以下比例：
　　 1、全院護理人員應占衛生技術人員總數的38%；醫師（士）與護理人員之比為1：1。
　　 2、護師以上占護理人員總數≥10%；護理員占護理人員總數≤33%。
　　 3、未經中等以上護理專業畢業人員從事護士工作，必須經過專業培訓并經衛生主管部門考試、考核合格批準后方可上崗。
　　 二、規章制度
　　 （一）貫徹執行，1982年衛生部頒發的醫院工作制度與醫院工作人民職責有關護理工作的規定，結合醫院實際，認真制定和嚴格執行以下制度：
　　 1、各級護理人員崗位責任制
　　 2、護理工作制度
　　 3、查對制度
　　 4、值班、交接班制度
　　 5、分級護理制度
　　 6、執行醫囑制度
　　 7、消毒隔離制度
　　 8、護理文件書寫制度
　　 9、護理差錯、事故登記報告制度
　　 10、物品、藥品、器械管理制度
　　 11、衛生宣教制度
　　 12、飲食管理制度
　　 13、病房管理制度
　　 14、有條件的應包括門診、急診室、手術室、供應室管理制度
　　（二）有相應的疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。
　　 三、醫德醫風
　　 （一）貫徹執行《綜合醫院分級管理標準》中一級醫院有關醫德醫風建設的要求，結合護士素質教育有具體措施。
　　 （二）具有良好的護士素質，儀表端莊，言行規范。
　　 （三）病人對護理工作、服務態度的滿意度≥80%.
　　 四、質量管理
　　 （一）有護理質量管理兼職人員。
　　 （二）有明確的質量管理目標和切實可行的達標措施。
　　 （三）有質量標準及質控辦法，定期檢查、考核和評價。
　　 （四）嚴格執行消毒隔離及消毒滅菌效果監測制度，確保病人安全。
　　 （五）有安全管理制度及措施，防止護理差錯、事故的發生。
　　 五、護理單位管理 護理單位包括：病房、門診（注射室、換藥室）、急診室、手術室、供應室等。其管理均應達到：
　　 （一）布局合理，清潔與污染物品嚴格分開放置。基本設備齊全、適用。
　　 （二）環境整潔、安靜、舒適、安全，工作有序。病房要求做到兩無一有，即無自帶被褥，無虱子和臭蟲，手術病人有病人服。
　　 （三）具體要求按各省、自治區、直轄市衛生廳（局）頒發的有關標準執行。
　　 分等標準
　　 一、護理管理標準
　　 （一）有護理管理目標，年計劃目標達標率≥85%。
　　 （二）有護理工作年計劃、季安排、月重點及年工作總結。
　　 （三）有護理人員培訓、進修計劃。年培訓率≥5%。
　　 （四）有護理人員考核制度和技術檔案，年考核合格率≥85%。
　　 （五）有護理質量考評制度，定期組織考評。
　　 （六）定期組織護理業務學習，有條件的醫院組織護理查房。
　　 （七）有護理工作例會制度。
　　 （八）有護理差錯、事故登記報告制度，定期分析討論。
　　 （九）作好護理資料的登記、統計工作。
　　 （十）醫院護理管理達到各省、自治區、直轄市衛生廳（局）的標準要求。
　　 二、護理技術水平
　　 （一）護理人員三基水平平均達標≥70分。
　　 （二）具有與一級醫院醫療水平相適應的護理技術水平。
　　 （三）熟悉各科常見病、多發病的護理理論和護理常規。
　　 （四）掌握常用的護理急救技術、有效的徒手心肺復蘇術和急救藥品及器械的使用。
　　 （五）掌握消毒滅菌知識和消毒隔離原則及技術操作。
　　 （六）能承擔初級護理人員的臨床教學，帶教任務由護士以上人員擔任。
　　 （七）每年有一篇護理工作總結。
　　 三、護理質量評價指標
　　 （一）護理技術操作合格率≥85%。
　　 （二）基礎護理合格率≥80%。
　　 （三）一級護理合理率≥80%。
　　 （四）五種護理表格書寫合格率≥85%。
　　 （五）急救物品完好率100%。
　　 （六）常規器械消毒滅菌合格率100%
　　 （七）年褥瘡發生次數0。
　　 （八）年嚴重護理差錯事故發生數≤1
　　 （九）年護理事故發生次數0
　　 （十）一人一針一管執行率100%
　　 二級醫院護理管理標準基本標準
　 　一、護理管理體系
　　 （一）組織領導 根據衛生部（86）衛醫字第20號《關于加強護理工作領導理順管理體制的意見》的要求，必須建立健全與二級醫院功能、任務、規模相適應的護理管理體系。
　　 1、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任（總護士長）負責制，根據需要設副主任（副總護士長）和護理干事。300張床位以上醫院要逐步創造條件設專職護理副院長兼護理部主任。
　　 2、醫院實行護理部主任、科護士長、護士長三級管理或護理部主任（總護士長）、護士長二級管理，并保證其行使職權。
　　 3、護理部主任（總護士長）由院長聘任，副主任（副總護士長）由主任提名、院長聘任；科護士長、護士長由護理部主任（總護士長）聘任。
　　 4、護理部主任（總護士長）應具有二級醫院護理業務水平和管理能力，具有主管護師以上技術職稱，應選拔熟悉護理理論及技術，有豐富的臨床、管理、教學經驗和組織領導能力，勇于開拓創新，德才兼備，年富力強的科護士長或護士長擔任。
　　 5、100張床位或三個護理單元以上的大科，設科護士長，科護士長應具有主管護師以上技術術職稱，應選拔具有相應專科護理理論及技術，有一定教學和組織管理能力的護士長擔任。
　　 6、病房護理管理實行護士長負責制。護士長應選拔具有專科護理業務知識，護理技術熟練，有管理、教學能力的護師擔任。
　　 7、護理部、內、外科或重點專科應配備副主任護師，各科室均應根據需要配備主管護師或護師。 　　（二）人員編制 各級護理人員結構應符合以下比例：
　　 1、全院護理人員應占衛生技術人員總數的50%，醫師與護理人員之比為1：2。病房床位與病房護理人員之比不少于1:0.4,300張床位以下的醫院不少于1:0.3。
　　 2、護師以上占護理人員總數≥20%,護理員占護理人員總數≥25%。
　　 二、規章制度
　　 （一）貫徹執行1982年衛生部頒發的醫院工作制度與醫院工作人員職責有關護理工作的規定。結合醫院實際，認真制訂和嚴格執行以各級護理人員崗位責任制為中心的各項護理制度和各級各班護理人員職責。
　　 （二）認真執行各科疾病護理常規及各項護理技術操作規程。
　　 （三）建立各級護理人員繼續教育制度，有分級培養目標，培訓計劃，并組織實施。
　　 三、醫德醫風
　　 （一）貫徹執行綜合醫院分級管理標準中二級醫院有關醫德醫風建設的要求，結合護士素質教育有具體措施。
　　 （二）具有良好的護士素質，儀表端莊，言行規范。
　　 （三）病人對護理工作、服務態度的滿意度≥80%。
　　 四、質量管理
　　 （一）有護理質量管理組織或專職人員。
　　 （二）有明確的質量管理目標，有切實可行的達標措施。
　　 （三）有質量標準及質控辦法，定期檢查、考核與評價。
　　 （四）嚴格執行消毒隔離及消毒滅菌效果監測制度，確保病人安全。
　　 （五）有安全管理制度及措施，防止護理差錯、事故的發生。
　　 五、護理單位管理 護理單位包括病房、門診、急診（科室）、手術室、供應室、產房、嬰兒室及ICU、CCU等，其管理均應達到：
　　 （一）布局合理，嚴格區分清潔與污染區域，基本設備齊全、適用。
　　 （二）環境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序。
　　 （三）管理要求執行衛生部及各省、自治區、直轄市衛生廳（局）頒發的有關標準。
　　 分等標準
　　 一、護理管理目標
　　 （一）有護理管理目標、年計劃目標率≥90%。
　　 （二）有護理工作發展規劃、年工作計劃、季安排、月重點及年工作總結。
　　 （三）有護理人員培訓、進修計劃，年培訓率≥10%。
　　 （四）有護理人員考核制度和技術檔案，年考核合格率≥90%。
　　 （五）有護理質量檢查考評制度，定期組織考評。
　　 （六）定期組織護理業務學習，開展護理查房。
　　 （七）有護士長例會制度，組織護士長夜查房。
　　 （八）有護理差錯、事故登記報告制度，定期分析、討論。
　　 （九）醫院護理管理達到各省、自治區、直轄市衛生廳（局）的標準要求。
　　 （十）護理部協調好與科主任、醫技、后勤等部門的關系。
　　 （十一）做好護理信息資料統計工作，定期分析、評價與利用。
　　 二、技術水平
　　 （一）護理人員三基水平，平均達標≥75分。
　　 （二）具有與二級醫院醫療水平相適應的護理技術水平。
　　 （三）掌握常用護理急救技術，熟悉搶救程序、搶救藥品和搶救儀器的使用。
　　 （四）掌握消毒滅菌知識、消毒隔離原則及技術操作。
　　 （五）熟悉掌握昏迷、癱瘓、疑難病癥及監護病人的護理。對重點專科及監護病房的護理人員應經過專科培訓，達到與醫療水平相適當的專科護理技術水平。
　　 （六）能承擔中等護理專業的臨床教學，帶教任務由護師以上人員擔任。
　　 （七）能指導下級醫院的護理業務，能承擔下級醫院護理人員的進修和培訓。
　　 （八）具有總結、撰寫護理論文的學術水平。每年在地（市）以上學術會議或刊物上交流、發表論文≥2篇。
　　 （九）具有開展護理新業務、新技術的能力。每年完成本院護理新業務、新技術≥2項。
　　 三、護理質量評價指標
　　 （一）護理技術操作合格率≥90%
　　 （二）基礎護理合格率≥85%
　　 （三）特護、一級護理合格率≥85%
　　 （四）五種護理表格書寫合格率≥90%
　　 （五）責任制護理開展病房數≥10%
　　 （六）急救物品完好率100%
　　 （七）常規器械消毒滅菌合格率100%
　　 （八）年褥瘡發生次數0
　　 （九）每百張床年護理嚴重差錯發生次數≤0.5
　　 （十）年護理事故發生次數0
　　 （十一）陪護率≤8% 三級醫院護理管理標準
　　 基本要求
　　 一、護理管理體系
　　 （一）組織領導
　　 根據衛生部（86）衛醫字第20號《關于加強護理工作領導理順管理體制的意見》的要求，必須建立健全與三級醫院功能、任務和規模相適應的護理管理體系。
　　 1、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。根據需要設護理部副主任2名和護理干事1～2名.并創造條件設專職護理副院長兼護理部主任。
　　 2、醫院實行護理部主任、科護士長、護士長三級管理或護理部主任、護士長二級管理，并保證其行使職權。
　　 3、護理部主任由院長聘任；副主任由主任提名院長聘任，科護士長、護士長由護理部主任聘任。
　　 4、護理部主任應具有三級醫院護理業水平和管理能力，具有副主任護師以上技術職稱，應選拔精通護理專業理論和技術，有豐富的護理管理經驗，德才兼備，年富力強的科護士長或護士長擔任。
　　 5、100張床位或三個護理單元以上的大科，以及任務繁重的手術室、急診科、門診部設科護士長，科護士長應具有主管護師以上技術職稱，慶選拔具有相應的專科護理理論和技術，有一定教學和組織管理能力的護士長擔任。
　　 6、病房護理管理實行護士長負責制。護士長應選拔具備專科護理業務知識，護理技術熟練，有一定教學、管理能力，有臨床護理經驗的護師擔任。
　　 7、護理部、內、外、婦、兒科、重點科、急診科、手術室應配備副主任護師以上人員。各科室均應根據需要配備主管護師和護師。
　　 （二）護理人員編制 各級護理人員結構應符合以下比例：
　　 1、全院護理人員占衛生技術人員總數的50%，醫師與護理人員之比為1：2。病房床位與病房護理人員之比為1:0.4。護理員占護理人員總數≤20%。
　　 2、護師以上占護理人員總數≥30%。
　　 二、規章制度
　　 （一）貫徹執行1982年衛生部頒發的醫院工作制度與醫院工作人員職責有關護理工作的規定。結合醫院實際，認真制訂和嚴格執行以各級護理人員崗位責任制為中心的各項護理制度和各級各班護理人員職責。
　　 （二）認真執行各科疾病護理常規及各項護理技術操作規程。
　　 （三）建立各級護理人員繼續教育制度。有分級培養目標、培養計劃，并組織實施。
　　 三、醫德醫風
　　 （一）貫徹執行綜合醫院分級管理標準中三級醫院有關醫德醫風建設的要求，結合護士素質教育有具體措施。
　　 （二）具有良好的護士素質，儀表端莊，言行規范。
　　 （三）病人對護理工作、服務態度滿意度≥80%。
　　 四、質量管理
　　 （一）有護理質量管理組織。
　　 （二）有明確的質量管理目標，有切實可行的達標措施。
　　 （三）有質量標準及質控辦法，定期檢查考核與評價。
　　 （四）嚴格執行消毒隔離及消毒滅菌效果監測制度，確保病人安全。
　　 （五）有安全管理制度及措施，防止護理差錯、事故的發生。
　　 五、護理單位管理 護理單位包括：病房、門診、急診科（室）、手術室、供應室、產房、嬰兒室及ICU、CCU等，其管理均應達到：
　　 （一）布局合格，嚴格區分清潔與污染區域，基本設備齊全、適用。
　　 （二）環境整潔、安靜、舒適、安全，工作有序。
　　 （三）管理要求執行衛生部或各省、自治區、直轄市衛生廳（局）頒發的有關標準。
　　 一、護理管理標準
　　 （一）有護理管理目標，年計劃目標達標率≥95%.
　　 （二）有護理工作發展規劃、年工作計劃、季安排、月重點及年工作總結。
　　 （三）有護理人員培訓進修計劃，年培訓率≥15%。
　　 （四）有護理人員考核制度和技術檔案。年考核合格率≥95%。
　　 （五）有護理質量檢查考評制度，定期組織考評。
　　 （六）定期組織護理業務學習，開展護理查房。
　　 （七）有護士長例會制度，組織護士長夜查房。
　　 （八）有護理差錯、事故登記報告制度，定期分析討論。
　　 （九）醫院護理管理達到各省、自治區、直轄市衛生廳（局）的標準要求。
　　 （十）護理部協調好與科主任、醫技、后勤等部門的關系。
　　 （十一）做好護理資料統計工作，進行動態分析與評價，并逐步創造條件達到信息計算機管理。
　　 二、技術水平
　　 （一）護理人員三基水平平均達標≥80分。
　　 （二）具有與三級醫院醫療水平相適應的護理技術水平。
　　 （三）熟練掌握護理急救技術，熟悉搶救程序、搶救藥品和搶救儀器的使用。
　　 （四）熟悉掌握消毒滅菌知識、消毒隔離原則及技術操作。
　　 （五）重點科室及監護病房的護理人員應經專科培訓，達到與醫療水平相適應的專科護理技術水平。
　　 （六）能承擔中、高等醫學院校護理專業的臨床教學。帶教中專護生應由護師以上人員擔任。帶教大專能上能下護生應由`主管護師人員擔任。
　　 （七）能承擔專科進修護士的教學和專科護理學習班講學。
　　 （八）具有指導、培訓二級醫院護理人員的業務水平。
　　 （九）具有撰寫護理論文的學術水平。每年在省以上學術會議或刊物上交流、發表論文≥3篇。
　　 （十）具有開展護理科研能力，每年護理科研或革新的項目≥2項。
　　 三、護理質量評價指標
　　 （一）護理技術操作合格率≥95%
　　 （二）基礎護理合格率≥90%
　　 （三）特護、一級護理合格率≥90%
　　 （四）五種護理表格書寫合格率≥95%
　　 （五）責任制護理開展病房數≥20%
　　 （六）急救物品完好率100%
　　 （七）常規器械消毒滅菌合格率100%
　　 （八）年褥瘡發生數0
　　 （九）每百張床年護理嚴重差錯發生次數≤0.5
　　 （十）年護理事故發生次數0
　　 （十一）陪護率≤5% 三級特等醫院標準 三級特等醫院其護理管理總體水平應是我國當前最高水平的醫院，除達到三級甲等醫院標準外，還應達到以下要求：
　　 1、全院護理人員中取得大專以上學歷或相當大專知識水平證書者≥15%。
　　 2、醫院護理管理或重點專科護理在國內具有學科帶頭作用。
　　 3、具有獨自開展國際護理學術交流的能力。